Napisano: 16 mar 2022, 10:55
Dolnośląskie otrzymało taki wzór wniosku o 300 zł :
WZÓR/ПРИКЛАД
WNIOSEK O WYPŁATĘ JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO )
ЗАЯВКА НА ВИПЛАТУ ОДНОРАЗОВОЇ ФІНАНСОВОЇ ДОПОМОГИ
ORGAN WŁAŚCIWY, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO / ВІДПОВІДНІЙ ОРГАН ДО ЯКОГО ПОДАЄТЬСЯ ЗАЯВКА НА ВИПЛАТУ ОДНОРАЗОВОЇ грошової ДОПОМОГИ )
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
DANE OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK LUB DANE OSÓB UPRAWNIONYCH/ ДАНІ ОСІБ ЩО ПОДАЮТЬ ЗАЯВКУ АБО ДАНІ УПОВНОВАЖЕНИХ ОСІБ
1. Dane obywatela Ukrainy, którego pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest uznawany za legalny na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa, składającego wniosek, lub dane osoby składającej wniosek w imieniu osoby uprawnionej /Дані громадянина України, перебування якого на території Республіки Польща вважається законним відповідно до ст. 2 пункт 1 Закону від 12 березня 2022 року про допомогу громадянам України у зв'язку зі збройним конфліктом на території цієї держави, які подають заяву, або дані особи, яка подає заяву від імені уповноваженої особи )
DANE OSOBY/ ДАНІ ОСОБИ )
01. Imię (imiona)/Ім’я(імена)
………………………………………………………………………….………………………………………..
02. Nazwisko/ Прізвище
…………………………………………………………………………………….……………………………..
03. Data urodzenia /Дата народження
…………………………………………………………………………………….……………………………..
04. Obywatelstwo/Громадянство
…………………………………………………………………………………….……………………………..
05. Płeć/Стать
…………………………………………………………………………………….……………………………..
06. Rodzaj, seria i numer dokumentu stanowiącego podstawę przekroczenia granicy/ Вид, серія та номер документа, що є підставою для перетину кордону
…………………………………………………………………………………….……………………………..
07. Data wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Дата в'їзду на територію Республіки Польща
…………………………………………………………………………………….……………………………..
08. Numer PESEL/Номер ПЕСЕЛЬ
…………………………………………………………………………………….……………………………..
ADRES POBYTU/ АДРЕСА ПЕРЕБУВАННЯ
01. Gmina / dzielnica/ ґміна/район
…………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy/ Почтовий індекс
-
02. Miejscowość/Місцевість
…………………………………………………………………………………………………………..
03. Ulica/ Вулиця
…………………………………………………………………………………………………………..
04. Nr domu 05. Nr mieszkania 06. Nr telefonu 07. Adres poczty elektronicznej )
номер дому номер квартири номер телефону Адрес електронної почти
…………………………………………………………………………………………………………..
NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO )
НОМЕР БАНКІВСЬКОГО РАХУНКУ, НА ЯКИЙ БУДЕ ПЕРЕСИЛАТИСЯ СУМА ОДНОРАЗОВОЇ грошової ДОПОМОГИ
01. Numer rachunku/ номер рахунку:
02. Imię i nazwisko właściciela rachunku/ Ім’я та прізвище власника рахунку
…………………………………………………………………………………………………………..
2. Dane osób, będących obywatelami Ukrainy, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest uznawany za legalny na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa – w imieniu których wniosek składa przedstawiciel ustawowy, opiekun tymczasowy albo osoba sprawująca faktyczną pieczę nad dzieckiem/Дані осіб, які є громадянами України, перебування яких на території Республіки Польща вважається законним на підставі ст. 2 пункт 1 Закону від 12 березня 2022 року про допомогу громадянам України у зв’язку зі збройним конфліктом на території цієї держави, від імені яких подає заяву законний представник, тимчасовий опікун або особа, яка фактично виконує опіку над дитиною.
cdn...