Napisano: 16 mar 2022, 10:55
DANE OSOBY / ДАНІ ОСОБИ
01. Imię (imiona)/Ім’я (імена)
………………………………………………………………………….………………………………………..
02. Nazwisko / Прізвище
…………………………………………………………………………………….……………………………..
03. Data urodzenia/Дата народження
…………………………………………………………………………………….……………………………..
04. Obywatelstwo/Громадянство
…………………………………………………………………………………….……………………………..
05. Płeć/Стать
…………………………………………………………………………………….……………………………..
06. Rodzaj, seria i numer dokumentu stanowiącego podstawę przekroczenia granicy/Вид, серія та номер документу, що є підставою для перетину кордону
…………………………………………………………………………………….……………………………..
07. Data wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej /Дата в'їзду на територію Республіки Польща
…………………………………………………………………………………….……………………………..
08. Numer PESEL /Номер ПЕСЕЛЬ
…………………………………………………………………………………….……………………………..
ADRES POBYTU / АДРЕСА ПЕРЕБУВАННЯ
01. Gmina / dzielnica / ґміна/район
…………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy/Почтовий індекс
-
02. Miejscowość/ Місцевість
…………………………………………………………………………………………………………..
03. Ulica /Вулиця
…………………………………………………………………………………………………………..
04. Nr domu/Номер дому 05. Nr mieszkania/Номер квартири
…………………………………………………………………………………………………………..
DANE OSOBY / ДАНІ ОСОБИ
01. Imię (imiona)/ Ім’я (імена)
………………………………………………………………………….………………………………………..
02. Nazwisko/Прізвище
…………………………………………………………………………………….……………………………..
03. Data urodzenia /Дата народження
…………………………………………………………………………………….……………………………..
04. Obywatelstwo/Громадянство
…………………………………………………………………………………….……………………………..
05. Płeć/Стать
…………………………………………………………………………………….……………………………..
06. Rodzaj, seria i numer dokumentu stanowiącego podstawę przekroczenia granicy / Вид, серія та номер документу, що є підставою для перетину кордону
…………………………………………………………………………………….……………………………..
07. Data wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Дата в'їзду на територію Республіки Польща
…………………………………………………………………………………….……………………………..
08. Numer PESEL/Номер ПЕСЕЛЬ
…………………………………………………………………………………….……………………………..
ADRES POBYTU/ АДРЕСА ПЕРЕБУВАННЯ
01. Gmina / dzielnica/ґміна/район/
…………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy/ Почтовий індекс
-
02. Miejscowość/Місцевість
…………………………………………………………………………………………………………..
03. Ulica /Вулиця
…………………………………………………………………………………………………………..
04. Nr domu /Номер дому 05. Nr mieszkania/Номер квартири
…………………………………………………………………………………………………………..
OŚWIADCZENIA/ЗАЯВИ
Oświadczam, że: / Я заявляю, що:
1) wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą/ всі дані, надані в заявці, відповідають дійсності;
2) jestem/ я є ):
– przedstawicielem ustawowym osoby uprawnionej do świadczenia/ законним представником особи, яка має право на допомогу,
– opiekunem tymczasowym osoby uprawnionej do świadczenia/ тимчасовим опікуном особи, яка має право на допомогу,
– osobą sprawującą faktyczną pieczę nad dzieckiem uprawnionym do świadczenia/ особою, яка фактично здійснює опіку над дитиною, яка має право на допомогу.
------------------- --------------------------- …………………………
(miejscowość/місцевість) (data: dd / mm / rrrr) (podpis wnioskodawcy)
(дата: день/місяць/рік) (підпис заявника)