wniosku dla ZDO - Świadczenia rodzinne

[zdo]

witam ma ktoś przygotowany wzór wniosku dla opiekunów. może się ktoś podzieli.

[darecki]

Nazwa organu właściwego prowadzącego
postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:

Adres:




WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA


Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
Imię Nazwisko …………………………………………..…………………………………………………………………..
Numer PESEL*) …………………………………..……………Data urodzenia………………………………….…
Stan cywilny ………………………………………….…….…..Obywatelstwo…………………………….………..
Miejsce zamieszkania……………………...………….……. Telefon…………………………….…………………
Miejscowość………………………………….………………… Kod pocztowy…………….…..…………………..
Ulica ………………………..Numer domu…………………. Numer mieszkania……………………………....

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
(imię i nazwisko)

Data urodzenia ..............................................................................
numer PESEL*) ............................................................................

Obywatelstwo ……………………………….………………………

Miejsce zamieszkania……………………….….…………………

Telefon.............................................................................................




*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość.

Część II
1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna

Oświadczam, że: (właściwe podkreślić)
w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy:
 nie podjąłem/nie podjęłam* zatrudnienia ani innej pracy zarobkowej,
 byłem/byłam* zatrudniony, pracowałem/pracowałam* zarobkowo w okresie

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 sprawowałem/sprawowałam* opiekę nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.
 nie sprawowałem/sprawowałam* opieki nad osobą jaj wymagającą w okresie

…………………………………………………………………………………………………
 nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia pielęgnacyjnego,
 mam ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia pielęgnacyjnego w okresie

………………………………………………………………………………………….
 nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
 jestem osobą spokrewnioną w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki,
 jestem osobą spokrewnioną w dalszej kolejności z osobą wymagającą opieki, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm) ciąży na mnie obowiązek opiekuńczy;
 nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki
 jest osoba spokrewniona w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki ale nie jest w stanie jej sprawować,
 osoba wymagająca opieki pozostaje/nie pozostaje w związku małżeńskim, współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności


Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………..…………………………………………..
data i podpis osoby ubiegającej się
 
Część III
Dodatkowe oświadczenia dla osób ubiegających się o zasiłek dla opiekuna będących rolnikiem, małżonkiem rolnika lub domownikiem /w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650)/
Oświadczam, że w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy:
 jestem rolnikiem, prowadzę gospodarstwo rolne od dnia ……………………………………………………………
 zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego od dnia:………………………………….
 jestem małżonkiem rolnika, domownikiem*, pracuję w gospodarstwie rolnym od dnia …………………………………………………………………………………….………….,
 jestem małżonkiem rolnika, domownikiem*, zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym od dnia …………………………….
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

…………………………………………..
data i podpis osoby ubiegającej się

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności
zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana
niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.

..........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)


Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ................................................................

2) ................................................................

3) ................................................................

4) ................................................................
5) ……………………………………………

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
……………….......……… ………………..................……………………………………...
(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

Pouczenie
Art. 2.1. Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r.
2. Zasiłek dla opiekuna przysługuje:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie
ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.2)) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
Art. 3.1. W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio:
1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;
2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.
2. Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania
pracy w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o nich podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.


.................................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej wniosek)

[ZDO]

dziekuje;)

[Darecki]

Jakieś uwagi bardzo proszę o opinie

[poziomka]

a rejestracja w PUP jeszcze bym dodała

[moni17]

Bardzo mądrze opracowany! My też stworzyliśmy swój wniosek podobny do tego:) Powodzenia w realizacji ustawy

[amelak]

warto dopisać miejsce na to żeby osoba podała gdzie jest sprawowana opieka - adres

[p..]

ja bym dodała w pouczeniu jeszcze o tym czy ktos z rodziny wnioskodawcy nie pobierał dod. z art. 10.

[p...]

moze warto gdzies zaznaczyc czy osoba ubiega sie o wyrowanie czy rowniez o dalsze prawo, bo są tacy, którzy ubiegaja sie tylko o wyrowanie lub tylko o dalsze.