............................, dnia .................. r.
nr ......................
Pracownik Socjalny
Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w ........................
WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE
AKTUALIZACJI WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO
Zwracam się z uprzejmą prośbą o przeprowadzenie aktualizacji wywiadu środowiskowego, o którym mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.) na podstawie art. 7 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2014 r., poz. 567) w celu potwierdzenia faktu sprawowania opieki przez osobę pobierającą zasiłek dla opiekuna Panią...............nad Panią .................... zam. ..........................