Napisano: 02 cze 2014, 15:13
……….., dnia 02.06.2014 r.
Kierownik Gminnego Ośrodka
Pomocy Społecznej
w ……….. …………………… Starszy Pracownik Socjalny
Wniosek o przeprowadzenie wywiadu środowiskowego
Działając z upoważnienia Wójta Gminy …….. z dnia 11.06.2007 r. w związku z art. 7 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 30 kwietnia 2014 r., poz. 567) oraz na podstawie wniosku złożonego dnia 30.05.2014 r. przez Pana ………….zam. …………….. w sprawie ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna wnoszę o przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego w celu potwierdzenia faktu sprawowania opieki nad matką …………………….. przez osobę ubiegającą się.
Rodzinny wywiad środowiskowy stanowi załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna.
Otrzymują:
1. Pani ……………….
2. a/a