wzór porządnego wywiadu do ŚP - Wzory pism

[~ludek]

potrzebuję wzór dobrego wywiadu do świadczenia pielęgnacyjnego. Na użytek decyzji przyznających mam taki swój nieduży (1 strona) z najważniejszymi informacjami ale potrzebuję czegoś bardziej szczegółowego tak, żeby SKO sie nie miało czego przyczepić przyz ponownym rozpatrzeniu. Druk wywiad środowiskowego z pomocy społecznej tez nie do końca spełnia moje oczekiwania.
Jakby ktos miał to byłbym wdzięczny (postawię cztery piwa albo flaszkę)

[~xxxx]

Dołączam się do prośby.

[~:)]

ja też

[~gosia]

ludek, a mógłbyś mi przesłać choć ta jedna stronę?

[~Wioleta]

też byłabym wdzięczna

[~zosia]

SKO zwraca uwagę np częstotliwośc podawania posiłków , lekarstw, jakie to lekarstwa, spacery jak długo i jak często, higiena osobista, jak czesto, zabiegi pielegnacyjne, jak często. Osoba opiekująca czy wozi do lekarza, jak często. Jacy to specjaliści.

[Alina]

Wywiad na podstawie art. 23 ust. 4a ustawy o świadczeniach rodzinnych
W przypadku gdy w stosunku do osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne wystąpią wątpliwości dotyczące okoliczności, o których mowa w art. 3 pkt. 17, organ właściwy może przeprowadzić wywiad.
1. Dane osoby wymagającej opieki
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………………………
adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………
stan cywilny …………………………………………………
2. Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………………………
adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………
stan cywilny ………………………………………………..
3. Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy do osoby wymagającej opieki
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Czy prowadzi Pan/i wspólne gospodarstwa domowe z osobą wymagającą opieki ……………….
5. Proszę określić formy opieki nad osobą wymagającą opieki ( częstotliwość sprawowania opieki, zakres opieki , formy uczestnictwa w procesie stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Czy inni członkowie rodziny ubiegają się lub pobierają świadczenie pielęgnacyjne na wskazana wyżej osobę wymagającą opieki ………………………………………………………………………………………………………………..
7. Czy któryś z członków rodziny ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na osobę wymagającą opieki ………………………………………………………………………………………………………………
8. Czy zrezygnował/a Pan/i z zatrudnienia w celu sprawowania opieki nad członkiem rodziny
……………………………………( jeśli tak to kiedy) …………………………………………………………………………..
9. Czy nie podejmuje Pan/i zatrudnienia w celu sprawowania opieki nad członkiem rodziny ………………………….
10. Czy ma Pan/i ustalone prawo do zasiłku dla bezrobotnych ………………………………………………
11. Czy ma Pan/i ustalone prawo do emerytury ……………………………………………………………………….
12. Czy ma Pan/i ustalone prawo do renty , renty socjalnej……………………………………………………
13. Czy ma Pan/i ustalone prawo do zasiłku stałego …………………………………………….…………………..
14. Czy ma Pan/i ustalone prawo do zasiłku przedemerytalnego ……………………………….……..……..



15. Czy ma Pan/i ustalone prawo do świadczenia przedemerytalnego …………………..……………….
16. Czy ma Pan/i ustaloną niepełnosprawność , jeżeli tak to w jakim stopniu …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
17. Czy osoba wymagająca opieki pozostaje w związku małżeńskim …………………………… jeżeli tak to czy współmałżonek/ a ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności ………………
18. Czy jest Pan/i objęty/a ubezpieczeniem społecznym z innego tytułu ………………………………….
19. Jeżeli osobą ubiegającą się o świadczenie pielęgnacyjne jest inna osoba niż spokrewniona w pierwszym stopniu to proszę wskazać czy są osoby spokrewnione w pierwszym stopniu, jeżeli są to proszę podać z jakich powodów krewni w pierwszym stopniu nie opiekują się osobą wymagającą opieki ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
20. Czy osoba wymagająca opieki pracuje zawodowo …………. Jeżeli tak to gdzie………………………….. …………………………..i w jakim charakterze………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
Data i czytelny podpis osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne

P O U C Z E N I E
Na podstawie art. 30. Ustawy o świadczeniach rodzinnych z
1. Osoba, która pobrała nienależnie świadczenia rodzinne, jest obowiązana do ich zwrotu.
2. Za nienależnie pobrane świadczenia rodzinne uważa się:
1) świadczenia rodzinne wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń rodzinnych albo wstrzymanie wypłaty świadczeń rodzinnych w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca te świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania;
2) świadczenia rodzinne przyznane lub wypłacone na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą te świadczenia;




………………………………………………………………………………………………………….
Data i czytelny podpis osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne