


Nie ma za co_____, dnia 30.05.2014 r.
Pani
_____
Kierownik
Ośrodka Pomocy Społecznej
w _____
WNIOSEK
o przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego
Zwracam się z uprzejmą prośbą o przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego u Pani _____, o którym mowa w ustawie o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. (Dz. U. z 2013 r., poz. 182 z późn. zm.) na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o ustalaniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów z dnia 4 kwietnia 2014 r. (Dz. U. z 2014 r., poz. 567) w celu sprawdzenia czy Pan _____ sprawuje opiekę nad Panią _____.
Otrzymują:
1. adresat
2. a/a