SZKOLENIA

[iza12]

Organ Wła sciwy-nazwa

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
za okres od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia 14 maja 2014 r.

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się


PESEL*)

Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania

Telefon
Część I

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna za okres od 1 lipca 2013 r. do dnia 14 maja 2014 r. wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 1 sierpnia 2013 r. do 15 maja 2014 r. w związku z opieką nad:

Imię i nazwisko …………………………………………………...………………………………….......

Numer PESEL*) ………………………………………Data urodzenia…………………………………

Stan cywilny …………………………………………...Obywatelstwo…………………………….........

Miejscowość………………………………………… Kod pocztowy…………………………………

Numer domu……………….………… Telefon…………………………………….......

Część II

1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna:
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:
a) powyższe dane są prawdziwe, nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna;
c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka
przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno –
rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
d) nie mam/mam ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego od dnia:.....................................,
Dec. nr: ...................................................,
e) nie mam/mam ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego od dnia:..............................,
Dec. nr: ...................................................,
f) na osobę wymagającą opieki innej osobie nie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego;
g) osoba wymagająca opieki:
- nie pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym
stopniu niepełnosprawności,
- nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej
z dzieckiem, albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji w placówce zapewniającej
całodobową opiekę, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i nie korzysta w niej z całodobowej
opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,
h) osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad
dzieckiem,
i) osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad
dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, świadczenia pielęgnacyjnego albo
specjalnego zasiłku opiekuńczego na osobę w rodzinie lub poza rodziną,
j) na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie
wydatków związanych z opieką , chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego
lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej;
k) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub
wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy,
stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na
podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej
spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także
prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej);
l) nie jestem zarejestrowany w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy i nie posiadam
statusu bezrobotnego;


………………………………
podpis osoby ubiegającej się

2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna dla osoby,
na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i
opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788 i 1529) ciąży obowiązek alimentacyjny, innej niż
osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba
będąca rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r.
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288,
poz. 1690 oraz z 2012 r. poz. 579 i 1519).
Oświadczam, że:
- rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub
legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
- nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, są
małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz
- nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagającego opieki ani osoby będącej rodziną zastępczą
spokrewnioną dla dziecka wymagającego opieki, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r.
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym
stopniu niepełnosprawności.

.........................................................
podpis osoby ubiegającej się

3) Oświadczenie osoby ubiegającej się będącej rolnikiem/małżonkiem rolnika lub domownikiem*
*) niepotrzebne skreślić)

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:
- zaprzestałem prowadzenia gospodarstwa rolnego/zaprzestałem wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym*)
*) niepotrzebne skreślić


........................................................
podpis osoby ubiegającej się



W przypadku wystąpienia zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności
zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana
niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego, prowadzącego postępowanie w sprawie świadczenia
o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.


.................................................................
podpis osoby ubiegającej się

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1).................................................................................................................................

2).................................................................................................................................

3).................................................................................................................................

4).................................................................................................................................

POUCZENIE
Na podstawie ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2014 r., poz. 567) zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r.

Zasiłek dla opiekuna przysługuje:
- za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy,
w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r. (wraz
z odsetkami ustawowymi za okres od 1 sierpnia 2013 r. do 15 maja 2014 r.),

Zasiłek dla opiekuna nie będzie przysługiwał za okresy, w których:
(a) - osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku
opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub
(b) - na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku
opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego.

Zarejestrowanie w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy lub posiadanie statusu bezrobotnego nie ma wpływu na uprawnienie do zasiłku dla opiekuna w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku o ustalenie zasiłku dla opiekuna.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.


.................................................... .............................................................
miejscowość, data podpis osoby składającej oświadczenie

[iza12]

trochę się rozjechala tabela wnioskodawcy!