______________________ Miejscowość ______, dnia ____
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)
ZAŚWIADCZENIE
O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO
(dla osób zgłaszających dochód uzyskany po roku bazowym)
Zaświadcza się, że Pan/Pani ……………………………………………………………………
zamieszkały(a) ……………………………………………………………………………………………………
jest zatrudniony(a) w …………………………………………………………………………………………………
na podstawie: umowy o pracę / zlecenia / o dzieło*
na stanowisku ………………………… od dnia ……………… na czas ……………… wymiar etatu …………………………
Wyżej wymieniony(a) znajduje / nie znajduje *) się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę.
Zakład pracy znajduje / nie znajduje *) się w stanie likwidacji lub upadłości.
Dochód uzyskany z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty tj. za miesiąc ______ ____ roku wyniósł:
a) przychód ____ zł ____gr,
b) koszty uzyskania przychodu _____ zł ____gr,
c) należny podatek dochodowy od osób fizycznych ____zł ____gr,
d) składki na ubezp. społeczne niezaliczane do kosztów uzyskania przychodu ___ zł ____ gr,
e) składki na ubezpieczenie zdrowotne ____ zł ____gr,
g) DOCHÓD* (g = a-b-c-e) ______ zł _____ gr.
POUCZENIE
Ilekroć w ustawie o świadczeniach rodzinnych jest mowa o dochodzie** – oznacza to przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r., nr 51, poz. 307 z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki
na ubezpieczenie społeczne niezaliczane do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w ........
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(pieczęć i podpis pracodawcy)
*) niepotrzebne skreślić
