Wniosek nie jest potrzebny, należy po prostu sporządzić protokół z zakończenia procedury, na posiedzeniu zespołu lub grupy. Zgodnie z § 18. 2. Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 r. w sprawie procedury "Niebieskie Karty" oraz wzorów formularzy "Niebieska Karta" (Dz.U.2011.nr 209 poz. 1245):
Zakończenie procedury wymaga udokumentowania w formie protokołu podpisanego przez przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego, który powinien zawierać:
1) dane dotyczące osób, wobec których realizowana była procedura;
2) datę rozpoczęcia i zakończenia procedury;
3) opis podjętych działań w ramach procedury.
Takich protokołów jest pełno w internetach - przykładowy, pierwszy z brzegu:
Protokół z zakończenia procedury „Niebieskie Karty”
Na podstawie §18 ust.1 i 2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 roku w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta”, grupa/zespół podjął decyzję o zakończeniu procedury „Niebieskie Karty” wszczętej w dniu ..................... przez ...................... dotyczącej:
1.dane osoby/osób, co do której/których istniało podejrzenie, że doznaje przemocy w rodzinie
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
2.dane osoby/osób, co do której/których istniało podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
3. W okresie od........................ do............................. wobec osób, które objęte były procedurą podjęto następujące działania:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
W związku z powyższym Na posiedzeniu grupy/zespołu w dniu ............. wobec stwierdzenia ustania przemocy w rodzinie i uzasadnionego przypuszczenia o zaprzestaniu dalszego stosowania przemocy w rodzinie oraz po zrealizowaniu indywidualnego planu pomocy, podjęto decyzję o zakończeniu procedury „Niebieskie Karty”.