zaświadczenie za życiem pilne

[NOWA 111]

czy na zaświadczeniu o jednorazowe świadczenie w ramach ustawy za życiem powinno być wyraźnie zaznaczone czy to nieodwracalne upośledzenie czy nieuleczalna choroba (np podkreślone właściwe )

[urzędas]

na drukach które mamy
…………………………………….. ………………………..dnia…… ……. r.
nazwa i adres podmiotu leczniczego miejscowość



ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
uprawniające do korzystania ze wsparcia, o którym mowa w art. 4 ust. 2 pkt 2-4
ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (tj. Dz. U. z 2020 poz. 1329) oraz art. 47 ust. 1a i art. 47c ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.)


Nazwisko i imię dziecka …………………………………………………………

Data urodzenia ……………………………………………………………………

Numer PESEL dziecka (o ile został nadany)………………………………………

zamieszkała(y)……………………………………………………………………

Cierpi na ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.
ą chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.

Oświadczam że mam podpisaną umowę w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia




W ………………………………………………………………………………………
Nazwa placówki lub pieczęć


…………………………………
podpis lekarza