oświadczenie mojego autorstwa, sprawdźcie czy nie pomyliłem się z artykułami oraz dziennikiem ustaw
Pan/Pani
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania
Na podstawie art. 127a § 1 i 2 oraz art. 130 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U z 2017 r. poz. 935) oświadczam, że zrzekam się prawa do wniesienia odwołania od decyzji:
nr………………………………………………………………………….
Wydanej w dniu…………………………………………………………..
Zostałem(-am) pouczony, że w związku z powyższym decyzja ta staje się ostateczna i prawomocna i nie przysługuje mi prawo do odwołania się ani skargi do sądu administracyjnego.