A może taki wniosek trochę zmodyfikowany - Świadczenia rodzinne

[Paulina..]

Nazwa organu właściwego prowadzącego
postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:

Adres:






WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Część I

Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

Imię Nazwisko ……………………………………………………………………………….

Numer PESEL*) ………………………………Data urodzenia……………………………

Stan cywilny …………………………………..Obywatelstwo…………………………….

Miejsce zamieszkania…………………………. Telefon……………………………………

Miejscowość…………………………………… Kod pocztowy……………………………..

Ulica ………………………..Numer domu………………. Numer mieszkania……………..

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:


……………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)

Data urodzenia ........................................................ numer PESEL*) ......................................................

Obywatelstwo ………………………………………………………………....................................................

Miejsce zamieszkania ..............................................................................................................................

Telefon .....................................................................................................................................................

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość.

Część II

1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna
Oświadczam, że:
a) powyższe dane są prawdziwe,
b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna,
c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka
przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno–
rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego,
d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną,
e) nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności ( dot. innych osób ubiegających się o zasiłek dla opiekuna niż rodzice osoby niepełnosprawnej wymagającej opieki )
f) osoba wymagająca opieki:
- nie pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o
znacznym stopniu niepełnosprawności,
- nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę , w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,
g) osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem,
h) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego na osobę w rodzinie lub poza rodziną,
i) na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia na
pokrycie wydatków związanych z opieką , chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej
j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie
lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku
pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie
usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie
członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej).


….........................................................
(miejscowość , data, podpis osoby ubiegającej się)



2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna dla osoby, będącej rolnikiem, małżonkiem rolników lub domowników , w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 2013r. poz. 1403,1623 i 1650)

Oświadczam, że:
zaprzestałem /am prowadzenia gospodarstwa rolnego ( rolnicy )
zaprzestałem/am prowadzenia gospodarstwa rolnego lub wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym ( małżonkowie rolników lub domownicy )


Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.


……………….......……… ………………..................……………………………………...
(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności
zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana
niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.

..........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)


Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ................................................................

2) ................................................................

3) ................................................................

4) ................................................................


Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.


……………….......……… ………………..................……………………………………...
(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

Pouczenie

Zgodnie z art. 2 ustawy o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów:
1. zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw ( Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r.
2. Zasiłek dla opiekuna przysługuje:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
3) warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.:
świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:
1) matce albo ojcu
2) innym osobom, na których, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm.), ciąży obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności,
3) opiekunowi faktycznemu dziecka

- jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych ( Dz. U. z 2006r. Nr 139 , poz. 992 z późn. zm. ), zwanej dalej „ustawą”.
4) Osobie innej niż spokrewniona w pierwszym stopniu, na której ciąży obowiązek alimentacyjny, przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, w przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu albo gdy osoba ta nie jest w stanie sprawować opieki.
5. Świadczenia pielęgnacyjne nie przysługują, jeżeli:
1) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego;
1a) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną;
2) osoba wymagająca opieki:
a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, na której ciąży obowiązek alimentacyjny, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej;
3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko;
4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10, albo do świadczenia pielęgnacyjnego na tę lub inną osobę w rodzinie lub poza rodziną;
5) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

2. Zasiłek dla opiekuna za okresy, o których mowa w art. 2 ust. 2 pkt 1, przysługuje wraz z odsetkami ustalonymi w wysokości odsetek ustawowych, określonej przepisami prawa cywilnego. Odsetki przysługują do dnia wejścia w życie ustawy.
3. Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje za okresy, w których:
1) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub
2) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego.
4. Zarejestrowanie w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy lub posiadanie statusu bezrobotnego nie ma wpływu na uprawnienie do zasiłku dla opiekuna w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku o ustalenie zasiłku dla opiekuna.
5. W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio:
1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;
2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.
Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
6. Zasiłek dla opiekuna przysługuje w wysokości 520 zł miesięcznie.
7. Postępowanie w sprawie ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna organ ustalający prawo do świadczeń pielęgnacyjnych wszczyna na wniosek osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy.
8. Prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia.
W przypadku upływu terminu, na który została wydana decyzja, w związku z utratą ważności orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do zasiłku dla opiekuna, w związku z uzyskaniem nowego orzeczenia, ustala się na wniosek.
9. Ustalając prawo do zasiłku dla opiekuna za okres od dnia wejścia w życie ustawy organ
przeprowadza wywiad w miejscu sprawowania opieki nad osobą niepełnosprawną. Aktualizację wywiadu przeprowadza się co 6 miesięcy, jeżeli do końca okresu, na który zostało ustalone prawo do zasiłku dla opiekuna, pozostało więcej niż 3 miesiące, oraz w każdej sytuacji, gdy zaistnieją wątpliwości co do faktu sprawowania opieki przez osobę pobierającą zasiłek dla opiekuna.




Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

...........................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenia )

[nowa2]

a może by tak dołożyć 1) za okres od 1 lipca do ... i 2) od np. 1 maja do nadal?

[Szamanka]

Ja bym jeszcze wstawiła oświadczenie wynikające z art. 5 ust. 3 ustawy o zasiłku dla opiekuna, czyli o spełnianiu warunków do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego na podstawie ustawy .....