CEPIK - wniosek - Fundusz alimentacyjny, Zaliczka alimentacyjna

[a.s]

mam ogromną prosbę.
czy ktoś mógłby przesłać mi wniosek o CEPIK??

[a.s]

pomoże mi ktoś i podeśle wzór wniosku.

[gopsz3]

..., dnia 20.02.2017r.
GOPS-4511.10.2017
dot: Wa.155/9627/17

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH
Z CENTRALNEJ EWIDENCJI KIEROWCÓW

1. Wniosek do: Ministra Cyfryzacji
adres do korespondencji:
Centralny Ośrodek Informatyki w Poznaniu
ul. Szyperska 14
61-754 Poznań

2.Wnioskodawca: Wójt Gminy …..............
adres do korespondencji:
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej...................................................................

3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskiwania danych:
• art. 2 ust. 9 oraz art. 5 ust. 3b pkt.2 ustawy z dnia 7 września 2007r. o pomocy osobom
uprawnionym do alimentów (t.j. Dz.U. 2016. poz. 169 ze zm.)
• art. 100c ust. 1 pkt 12c ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym (t.j. Dz. U.2017.poz.128)
• decyzja z dnia 23.01.2017r. Nr GOPS-4511.9 .2017 o uznaniu dłużnika za uchylającego się od zobowiązań alimentacyjnych.

4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnienia danych:
Postępowanie wobec dłużnika alimentacyjnego

5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane:
Centralna Ewidencja Kierowców

6. Zakres żądanych informacji ze zbioru:
Proszę o podanie informacji czy dłużnik alimentacyjny Pan …................. posiada prawo jazdy, jeśli tak – kto wydał dokument.

7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych:
Pan...................
PESEL: …....................
zamieszkały …............................



…..................................................
(Pieczęć i podpis Wójta