Na podstawie art.54 ust.4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2013 r. poz.182 oraz z 2012 r. poz.1544 i 1548, z późn.zm.) – ... Ośrodek Pomocy Społecznej w ... zwraca się z wnioskiem o:
1. umieszczenie w domu pomocy społecznej Pani ... , PESEL: ... , zamieszkałej: ... , – bez jej zgody.
2. orzeczenie o konieczności nadzoru Policji nad czynnością umieszczenia Pani ... w domu pomocy społecznej.
Uzasadnienie
Pani ... nie wyraża zgody na umieszczenie w domu pomocy społecznej, natomiast – w ocenie pracownika socjalnego – wymaga niezwłocznego umieszczenia w takiej placówce.
Sytuacja klientki jest znana w tut. Ośrodku od ... .
(opisać szczegółowo sytuację)