Takie używam oświadczenia, chyba nikt z was lepszych nie ma
Oświadczenia dla potrzeb OPS
OCHRONA - PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
z art. 23 Ustawy o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity Dz.U.z dnia. 03.09.2014r. poz. 1182 z późn. zmianami.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie działalności Ośrodka Pomocy Społecznej.
Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a
iż udzielenie pracownikowi socjalnemu informacji niezgodnych z prawdą i ze stanem faktycznym może spowodować wyegzekwowanie zwrotu bezprawnie uzyskanych świadczeń pomocy społecznej, do egzekucji administracyjnej włącznie, zgodnie z art. 98 i 104 Ustawy o Pomocy Społecznej z dnia 12 marca 2004 r.( tekst jednolity Dz.U. z dnia 30.01.2015r.poz.163 z późn. zmianami).
Oświadczam że nie otrzymuję żadnych wynagrodzeń, świadczeń pieniężnych lub w naturze z jakichkolwiek tytułów (np. działalności gospodarczej, udziałów, rent, alimentów itp.) poza ujawnionymi pracownikowi socjalnemu OPS.
Zobowiązuję się również poinformować pracownika socjalnego OPS o każdej zmianie mojej sytuacji majątkowej, osobistej, która wiąże się z podstawą do przyznania świadczeń z pomocy społecznej - art. 109 ustawy o Pomocy Społecznej.
Ja niżej podpisany/a .......................................................................................................................................................................................
legitymujący/a się dowodem osobistym nr. .......................................................Nr Pesel..............................................
zamieszkały/a ...............................................................................................................................................................
1. W ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej nie uzyskałem/am. jednorazowego dochodu przekraczającego pięciokrotnie kwotę kryterium dochodowego wynikającego z ustawy o Pomocy Społecznej.
2. Nie uzyskałem/am. jednorazowego dochodu należnego za dany okres.
Oświadczam również, że w podanych wyżej okresach wymienionych dochodów nie osiągnąłem/am, ani żadna z osób prowadzących ze mną wspólne gospodarstwo domowe, podanych do wywiadu rodzinnego (dotyczy osób w rodzinie).
OŚWIADCZENIE
Oświadczam że :
Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
Oświadczenia.
miejscowość ............................................................................... , dnia .....................................................................
............................................................................................................. .......................................................................................................... czytelny podpis osoby składającej oświadczenie podpis i pieczęć pracownika przyjmującego oświadczenia
* art.233 § 1 Kodeksu Karnego: „ Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.