pisze do tego wniosek o udostępnienie - do zk o wskazanie okresu osadzenia, czy zatrudniony odpłatnie oraz zamieszczam prośbe o wręczenie dłużnikowi ankiety do wypełnienia pod obecność wychowawcy.
Wika2 poprosze o taka ankiete na e-maila, bardzo nam by sie przydala, bo na 100% szykuje sie u nas identyczny temat z dłużnikiem. Dziekuje z góry:) [email protected]
Dłużnik alimentacyjny: …………………. , s. ………………………………………………
pesel:
zam. ……………………………………………………………………………………………
(proszę podać adres pobytu przed osadzeniem i po opuszczeniu zakładu karnego)
nr dowodu osobistego ………………………………………………………………………..
Oświadczam, że pouczono mnie o prawie odmowy zeznań i odpowiedzi na pytania w zakresie określonym w art. 83 § 1 i 2 k.p.a oraz o odpowiedzialności karnej, zgodnie z art. 233 k.k za składanie fałszywych zeznań.
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 k.k o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajanie prawdy.
Art. 233 k.k
§ 1 – Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2 – Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedzi zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie.
………………………… /podpis dłużnika/
1/ Wychowawca:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2/ Strona/pełnomocnik strony:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………… …………….……………
/podpis pracownika/ /podpis dłużnika/
Aktualny skład rodziny/pokrewieństwo, czy osoba samotna:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Osoby pozostające na utrzymaniu dłużnika /poza dziećmi na które zasądzono alimenty/:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Obciążenia finansowe/kredyty - kwota, do kiedy spłata:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Źródła dochodu dłużnika przed osadzeniem/kwota średniego miesięcznego dochodu:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Sytuacja zdrowotna dłużnika/zdolność do podjęcia zatrudnienia/orzeczenie o niepełnosprawności /proszę załączyć kopie dokumentów:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Przyczyny niełożenia na dziecko/i:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Czy zobowiązania alimentacyjne były kiedykolwiek spłacane i w jakiej kwocie?:
………………………………………………………………………………………………………
Jakie działania podejmowane były przez dłużnika w celu spłaty zadłużenia?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Czy dłużnik występował o obniżenie alimentów/kiedy?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Stan majątkowy dłużnika/czy posiada nieruchomości, ruchomości, oszczędności itp./ wymienić:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Przyczyny starania się o umorzenie/odroczenie/rozłożenie na raty należności z tytułu wypłaconych świadczeń z funduszu alimentacyjnego
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Proszę wskazać rodzaj należności dot. umorzenia/ rozłożenia na raty/odroczenia (proszę wskazać numer decyzji w sprawie zwrotu wypłaconych świadczeń z funduszu alimentacyjnego wraz z kwotą)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Czy jest możliwość spłaty w ratach/ w jakiej kwocie, na jaki okres, do którego dnia spłata?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Inne uwagi zgłoszone przez stronę:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Załączone dokumenty:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie realizacji ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów.