Zgodnie z dyspozycją art. 10 ust. 20 ustawy o Karcie Dużej Rodziny, przykładowy wzór został opracowany przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej
i opublikowany w Biuletynie Informacji Publicznej. Razem z przykładowym wzorem wniosku opracowano również przykładowe wzory oświadczeń o planowanym terminie ukończenia nauki w szkole lub szkole wyższej, pozostawaniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka oraz o władzy rodzicielskiej.
Przykładowy wzór wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny lub wydanie jej duplikatu spełnia wymogi wynikające z § 3 rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 lipca 2017 r.