Jeżeli w ZKDR-03 mogą podpisać się pod poniższym oświadczeniem to tak OŚWIADCZAM, ŻE OSOBA KTÓREJ OŚWIADCZENIE DOTYCZY, NIE JEST LUB NIE BYŁA POZBAWIONA WŁADZY RODZICIELSKIEJ ANI OGRANICZONA WE WŁADZY RODZICIELSKIEJ PRZEZ UMIESZCZENIE DZIECKA W PIECZY ZASTĘPCZEJ ORAZ MA LUB MIAŁA NA UTRZYMANIU WSKAZANE PONIŻEJ DZIECI WYMIENIONYCH WE WNIOSKU O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY