moze byc taki wzór wniosku o ZDO - Świadczenia rodzinne

[olga,]

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:

Adres:





WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁU DLA OPIEKUNA


Część I

DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ
Imię Nazwisko


Numer PESEL*)


Obywatelstwo Telefon


Miejsce zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy


Ulica Numer domu Numer mieszkania




Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:
Imię i nazwisko


Data urodzenia Numer PESEL*)


Obywatelstwo


Miejsce zamieszkania


Telefon




*) W przypadku, gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

na okres:

 od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów tj. do dnia 14.05.2014 r., w których osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;

 od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów tj. od dnia 15.05.2014 r., jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;


Część II

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna

Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałem/zapoznałam się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna,
- nie legitymuję/ legitymuję* się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
- nie mam ustalonego prawa/ mam ustalone prawo* do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
- nie mam ustalonego prawa/ mam ustalone prawo* do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego. Jeżeli prawo do świadczenia pielęgnacyjnego bądź specjalnego zasiłku opiekuńczego zostało ustalone proszę podać na kogo i od kiedy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej(zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy, zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej)
- w okresie od 01 lipca 2013 r. do 14 maja 2014 r. nie podjąłem/łam bądź podjąłem/łam* zatrudnienie. Jeśli zatrudnienie zostało podjęte proszę podać w jakich okresach:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- osoba wymagająca opieki:
a) nie pozostaje/ pozostaje* w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
b) w okresie od 01 lipca 2013 r. do 14 maja 2014 r. nie została/ została* umieszczona w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej. Jeżeli osoba została umieszczona w placówce, proszę podać w jakiej placówce i w jakim okresie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa/ ma ustalone prawo* do wcześniejszej emerytury,
- członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa/ ma ustalone prawo* do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego świadczenia pielęgnacyjnego albo specjalnego zasiłku opiekuńczego na osobę w rodzinie lub poza rodziną,
- na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona/ jest uprawniona* za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.


Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia


……………………………………………………………
(data i podpis osoby ubiegającej się)
*)niepotrzebne skreślić
Część III

Dodatkowe oświadczenia dla osób ubiegających się o zasiłek dla opiekuna będących rolnikiem, małżonkiem rolnika lub domownikiem w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r.
o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650).

Oświadczam, że w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy:
- jestem rolnikiem, prowadzę gospodarstwo rolne od dnia …………………………………………………..
- zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego od dnia ……………….……………...
- jestem małżonkiem rolnika, domownikiem*, pracuję w gospodarstwie rolnym od dnia ……………………………………………………………………………………………………………………….
- jestem małżonkiem rolnika, domownikiem*, zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym od dnia ……….……………………………………..


Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia


……………………………………………………………
(data i podpis osoby ubiegającej się)



W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.



……………………………………………………………
(data i podpis osoby ubiegającej się)



Pouczenie

1. Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r.
o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz
z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r.
2. Zasiłek dla opiekuna przysługuje:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.)
w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
3. Zasiłek dla opiekuna za okresy, o których mowa w ust. 2 pkt 1, przysługuje wraz z odsetkami ustalonymi w wysokości odsetek ustawowych, określonej przepisami prawa cywilnego.
4. Odsetki, o których mowa w ust. 3, przysługują do dnia wejścia w życie ustawy.
5. Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje za okresy, w których:
1) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub
2) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego.
6. Zarejestrowanie w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy lub posiadanie statusu bezrobotnego nie ma wpływu na uprawnienie do zasiłku dla opiekuna w okresie od dnia
1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku o ustalenie zasiłku dla opiekuna.
W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio:
1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;
2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.
2. Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy
w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Zasiłek dla opiekuna przysługuje w wysokości 520 zł miesięcznie.
Prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie
o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia. W przypadku upływu terminu, na który została wydana decyzja, w związku z utratą ważności orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do zasiłku dla opiekuna, w związku z uzyskaniem nowego orzeczenia, ustala się na wniosek. W przypadku, o którym mowa w ust. 2, prawo do zasiłku dla opiekuna przysługuje, jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna został złożony
w okresie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności.



Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z powyższym pouczeniem.



……………………………………………………………
(miejscowość, data i podpis osoby ubiegającej się)

[olga,]

może być czy cos jeszcze dodc? jak myślicie?

[olga,]

prosze o opinie