wzoru nie mam ale ma na decyzji o dopłatności taka treść może ona coś pomoże :
ustalić odpłatność gminy/miasta ........... w wysokości różnicy miedzy średnim miesięcznym kosztem utrzymania mieszkańca w dps i opłata wnoszoną przez pana/nią.................... na która sklada sie kwota .............. tytułem opłaty zastępczej wnoszonej przez gminę/miast......