Chotcza, dnia …………………
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(a)
………………………………………..........……………………….…………
(imię i nazwisko)
zamieszkały(a)
kod pocztowy |__|__| - |__|__|__| miejscowość ...................................................
ulica …………………………… nr mieszkania ……… nr domu ………
seria i numer dowodu osobistego …………………….…....................… nr PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy*
Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, że .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
………………………….……… …………………………………….
podpis osoby przyjmującej oświadczenie data, podpis osoby składającej oświadczenie
_____________
* Art. 233 § 1 – Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
§ 2 – Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień,
uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego
przyrzeczenie.
O Ś W I A D C Z E N I E
złożone na wniosek strony (art. 75 §2)
Ja niżej podpisany(a)
………………..……………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko
………………………………………………………………………………………………………………………
adres zamieszkania
pouczony o odpowiedzialności karnej, przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.)
Oświadczam co następuje:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
miejscowość
…………………………………………..
data
………..………………………………… ………………................................................
podpis osoby przyjmującej oświadczenie podpis osoby składającej oświadczenie
art. 233 § 1 - Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
art. 233 § 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenia.
O Ś W I A D C Z E N I E
złożone na wniosek strony (art. 75 §2)
Ja niżej podpisany(a)
………………..……………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko
………………………………………………………………………………………………………………………
adres zamieszkania
pouczony o odpowiedzialności karnej, przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.)
Oświadczam co następuje:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
miejscowość
…………………………………………..
data
………..………………………………… ………………................................................
podpis osoby przyjmującej oświadczenie podpis osoby składającej oświadczenie
art. 233 § 1 - Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
art. 233 § 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenia.