Miejscowość, data:…………..........
Wnioskodawca:
Wójt, Burmistrz, Prezydent Miasta
Reprezentowany przez: np.
Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie
……………………………………………………
Sąd Rejonowy
……………………………………..
……………………………………..
Wniosek o ustanowienie przedstawiciela dla osoby nieznanej z miejsca pobytu
Wójt, Burmistrz, Prezydent Miasta Pan/Pani……………………. działając na podstawie art. 34 ustawy z dnia14 czerwca 1960r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.)w związku z art. 27 ust. 2 ustawy z dnia 7 września 2007r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (t. j. z 2009r. Nr 1, poz. 7) reprezentowany przez np. Dyrektora MOPR………………………………….. wnoszę o ustanowienie przedstawiciela dla osoby nieobecnej tj. Pan/Pani…………………………………. syna/córki ( imiona i nazwisko rodziców) ostatnio zamieszkałym w…………………………………………….. nieznanego z miejsca pobytu w prowadzonym postępowaniu przed ………………………………………….( nazwa organu) . Jak osobę mogącą podjąć obowiązki przedstawiciela wskazuję Pana/Panią…………………………. Pracownika……………………………………………., która/y w dniu………….. wyraził na to pisemną zgodę.
UZASADNIENIE
W związku z utratą mocy z dniem 30 września 2009 decyzji administracyjnej z dnia …………nr………………….. przyznającej Pani/Panu świadczenia z funduszu alimentacyjnego na rzecz……………………………………… w wysokości………………………… na okres od …………………do …………………… W związku z powyższym zaistniała konieczność wydania decyzji zobowiązującej dłużnika alimentacyjnego do zwrotu wypłaconego świadczenia alimentacyjnego zgodnie z art. 27 ust. 2 ustawy z dnia 7 września 2007 o pomocy osobom uprawnionym do alimentów. W prowadzonym postępowaniu administracyjnym ustalono, iż Pani/Pan…………………… nie jest znany z miejsca pobytu. Ustalono, iż Pani/Pan……………………….. nie przebywa pod wskazanym adresem co potwierdza np. wywiad środowiskowy z dnia…………………………. Zgodnie z informacją np. ewidencji danych osobowych lub MSWiA nieznany jest adres zameldowania Pani/Pana……………………………….. W związku z prowadzonym postępowaniem przed tutejszym organem zaistniała konieczność wystąpienia z wnioskiem o ustanowienie przedstawiciela w trybie art. 34 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks Postępowania Administracyjnego. Wobec powyższego Wójt, Burmistrz, Prezydent Miasta, Pani/Pan……………………………. wnosi o wyznaczenie przedstawiciela osoby nieobecnej w trybie art. 601 Ustawy Kodeks Postępowania Cywilnego i art. 34 § 1 Ustawy Kodeks Postępowania Administracyjnego. Jednocześnie uprzejmie wskazuje się, że w myśl art. 95 ust. 1 pkt. 4 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. Nr 167, poz. 1398) wobec faktu, iż złożenie wniosku o ustanowienie przedstawiciela dla osoby nieznanej z miejsca pobytu wynika bezpośrednio z ustawy, zaś organ jest do tego zobligowany nie ma obowiązku uiszczania opłaty stałej dla przedmiotowego wniosku. Jako kandydata na przedstawiciela dla Pani/Pana……………………. Pragnę wskazać Pana/Panią………………………………………….. Pan/Pani……………………………. jest obywatelem polskim i korzysta z pełni praw publicznych. Posiada pełną zdolność do czynności prawnych. Jest zatrudniona/y w ……………………….na stanowisku…………………………………………… i swoją postawą gwarantuje należyte wykonanie obowiązków przedstawiciela dla osoby nieznanej z miejsca pobytu. Pani/Pan wyraziła pisemną wolę na objęcie funkcji przedstawiciela dla osoby nieznanej z miejsca pobytu.
Załączniki:
1. Oświadczenie woli dotyczące objęcia funkcji przedstawiciela dla osoby nieznanej z miejsca pobytu.
2. Upoważnienie do reprezentowania wójta, burmistrza, prezydenta miasta