W związku z art. 5 ust. 3 pkt 3 i 3a ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz.U.2017.489 t.j.), działając z upoważnienia Burmistrza Miasta i Gminy ……………z dnia ……………………. r., proszę o udzielenie informacji:
czy dłużnik alimentacyjny ………………… PESEL: ……………………
przez okres ostatnich sześciu miesięcy dokonywał wpłat bezpośrednio do organu właściwego wierzyciela w kwocie nie niższej niż 50% bieżąco ustalonych alimentów.