ubezpieczenie 90 dni a zgon - Pomoc społeczna (forum ogólne)

[klops]

Szpital zwrócił się o wydanie decyzji na objęcie ubezpieczeniem na 90 dni ich pacjentki, która zmarła. Pismo wpłynęło do ops, gdy osoba już nie żyła. Odpisaliśmy szpitalowi, że nie ma możliwości przeprowadzenia wywiadu i wydania decyzji, gdyż osoba NIE ŻYJE. Odpisali, że to nie jest podstawa, żeby tej osobie nie wydać takiej decyzji. Co z tym dalej zrobić?

[jerzozwierz]

Niestety w świetle orzecznictwa sądów mają rację. Zgodnie z orzeczeniami, musisz ustalić wszelkimi innymi niż wywiad sposobami, czy osoba w czasie, kiedy trafiła do szpitala, spełniała warunki, o których mowa w art. 54 ustawy o świadczeniach zdrowotnych - czyli kryterium dochodowe itp. Źródłem informacji może być rodzina, sąsiedzi, urzędy - pracy, skarbowy itp.

[klops]

dziękuję

[zogan]

kogo wpisujecie jako adresata decyzji?

[Nuka]

kogo wpisujecie jako adresata decyzji?

Nieprzemawia to do mnie. Oczywiście organ ma obowiązek dołożyć wszelkich starań do ustalenia stanu faktycznego, ale zasady przeprowadzania wywiadu środowiskowego są w Rozporządzeniu jasno podane ( z kim, gdzie i jak)i powinniśmy o tym nie zapominać lub ich pomijać, uważać za nieważne.
Przecież to niezgodne z KPA, żeby wpisać osobę zmarłą.
A jak sąsiad złoży oświadczenie, że zmarły pracował na czarno i zarabiał powyżej naszych kryteriów- hipotetycznie.

[Ojciec76]

Może tu coś znajdziecie:
https://prawnikwpomocyspolecznej.pl/zgo ... lecznej-2/

[Ten z Łopieki]

kogo wpisujecie jako adresata decyzji?

Szpital. Zgodnie z art. 28 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U.2021.735 z późn. zm.) - stroną w sprawie jest każdy, czyjego interesu prawnego lub obowiązku dotyczy postępowanie albo kto żąda czynności organu ze względu na swój interes prawny lub obowiązek. Natomiast art. 54 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych(Dz.U.2021.1285 z późn. zm.) stanowi, że decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wydaje się również na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej. Adresatem decyzji w tym przypadku jest szpital, który poniósł koszty leczenia i ma interes prawny w refundacji świadczeń. To nie pacjent jest w tym przypadku stroną postępowania, a właśnie szpital, który ze względu na powyższe żąda wydania przedmiotowej decyzji. (por. Wyrok WSA w Rzeszowie z dnia 12.02.2014 r., sygn.: SA/Rz 1144/13, publ. CBOSA).

"(...) Szpital legitymuje się interesem prawnym w wydaniu decyzji, o jakiej mowa w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach, znajdującym potwierdzenie w treści art. 54 ust. 4 in fine tej ustawy, który w nagłych przypadkach wprost przyznaje świadczeniodawcy uprawnienie do wystąpienia z wnioskiem w celu potwierdzenia uprawnień świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej. Decyzja ta, będąca dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń, stanowi bowiem podstawę do uzyskania refundacji kosztów leczenia ze środków publicznych od oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 108 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 54 ust. 1 cyt. ustawy). W postępowaniu tym świadczeniodawca korzysta więc z przymiotu strony, w rozumieniu art. 28 k.p.a. Zgon świadczeniobiorcy, nie pozbawia natomiast świadczeniodawcy przymiotu strony legitymującego się przecież interesem prawnym opartym na konkretnej normie prawa materialnego". (Tak: Wyrok WSA w Gliwicach z dnia 13.04.2010 r., sygn.: IV SA/Gl 729/09, publ. CBOSA).

Nieprzemawia to do mnie. Oczywiście organ ma obowiązek dołożyć wszelkich starań do ustalenia stanu faktycznego, ale zasady przeprowadzania wywiadu środowiskowego są w Rozporządzeniu jasno podane ( z kim, gdzie i jak)i powinniśmy o tym nie zapominać lub ich pomijać, uważać za nieważne. Przecież to niezgodne z KPA, żeby wpisać osobę zmarłą. A jak sąsiad złoży oświadczenie, że zmarły pracował na czarno i zarabiał powyżej naszych kryteriów- hipotetycznie.

Jak słusznie zauważyłaś - organ ma obowiązek dołożyć wszelkich starań do ustalenia stanu faktycznego i właśnie te ustalenia, a nie wywiad będą w tym przypadku podstawą wydania decyzji w sprawie świadczeń opieki zdrowotnej. W sytuacji, gdy niemożliwym lub znacznie utrudnionym jest przeprowadzenie wymaganego w sprawie wywiadu środowiskowego, „(...) na organie mimo wszystko ciąży obowiązek dokonania niezbędnych ustaleń, a niemożność przeprowadzenia wywiadu środowiskowego nie może stanowić podstawy do odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych”. (Tak: Wyrok WSA w Poznaniu z dnia 26.03.2014 r. sygn.: IV SA/Po 887/13; wyrok WSA w Krakowie z dnia 21.01.2009 r. sygn.: III SA/Kr 902/08, publ. CBOSA).

"Sądy Administracyjne wyrażają również pogląd, iż brak wywiadu nie wyłącza obowiązku przeprowadzenia przez organ postępowania dowodowego w oparciu o wszelkie dostępne informacje oraz właściwą ich interpretację" (Tak: Wyrok WSA w Krakowie z dnia 21.01.2009 r., sygn.: III SA/Kr 902/08, WSA w Warszawie z dnia 24.03.2009 r., sygn.: VII SA/Wa 181/09, publ. CBOSA).