WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH
ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH
1.Wniosek do:
Urząd Skarbowy
Ul.
XXX
2.Wnioskodawca:
Świadczenia Rodzinne Komórka Organizacyjna
Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej
ul. xxx
xxx
3.Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)
Art. 29 Ustawy o świadczeniach rodzinnych (tj. Dz.U. 2006 Nr 139 poz. 992 z późn. zm.)
Art. 29 ust. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)
Art. 2 ust. 1 pkt 1 lit. c Ustawy o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 225 poz. 1635)
4.Wskazanie przeznaczenia dla udostępnienia danych:
Wyłącznie dla celów świadczeń alimentacyjnych.
5.Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane:
Kartoteka.
6.Zakres żądanych informacji ze zbioru:
Informacja o okresie posiadania statusu ucznia:
• XXX
7.Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze danych:
Zam.: XXX
PESEL: xxx
……………………………………..
(podpis)
Otrzymują:
1. US
2. a/a