WNIOSEK ZDO - Świadczenia rodzinne

[...]

Nazwa organu właściwego prowadzącego
postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:

…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………


WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

Imię Nazwisko…………………………………………..………………………………….…………
Numer PESEL ……………………….……. Data urodzenia…….……………………………….…...
Stan cywilny ……………………………………Miejsce zamieszkania…………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………..
Ulica.………….…………………………………………………………………………………………Numer domu………….… Numer mieszkania.…………Telefon……….…………………….………

Nr konta…………………………………………………………………………………………………

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………….……
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa )

Data urodzenia .....................................................Numer PESEL ........................................................
Miejsce zamieszkania…………………………………………………….……….….…………………
………………………………………………………………………………………………………….


Część II
1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna

Oświadczam, że: (właściwe podkreślić)
w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy
(do 14.05.2014r. ) oraz od dnia wejścia w życie ustawy ( od 15.05.2014r. ) do dnia złożenia wniosku:
□ nie podjąłem/nie podjęłam* zatrudnienia ani innej pracy zarobkowej,
□ byłem/byłam* zatrudniony, pracowałem/pracowałam* zarobkowo w okresie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ sprawowałem/sprawowałam* opiekę nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby
w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.
□ nie sprawowałem/sprawowałam* opieki nad osobą jej wymagającą w okresie:
……………………………………………………………………………………………….…………
□ nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia pielęgnacyjnego,
□ mam ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej
w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia pielęgnacyjnego w okresie:
………………………………………………………………………………………………………...
□ nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
□ osoba wymagająca opieki pozostaje/nie pozostaje w związku małżeńskim, współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności
□ oświadczam, ze spełniam warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego na podstawie
ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012r., odpowiednio za okresy, o których mowa w art. 2 ust 2 pkt 1, lub w dniu składania wniosku

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………..……………………………………………………………………..……..
data i podpis osoby ubiegającej się
 
Część III
Dodatkowe oświadczenia dla osób ubiegających się o zasiłek dla opiekuna będących rolnikiem, małżonkiem rolnika lub domownikiem /w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r.
o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650)/
Oświadczam, że w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy (do 14.05.2014r. ) oraz od dnia wejścia w życie ustawy ( od 15.05.2014r. ):
( * właściwe podkreślić)
□ jestem rolnikiem / małżonkiem rolnika będący rolnikiem / małżonkiem rolnika nie będący rolnikiem / domownikiem / *

□ jako rolnik
- zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego
od dnia:……………………………………………………………………………………….
- nie zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego

□ jako małżonek rolnika będący rolnikiem
- zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego
od dnia:……………………………………………………………………………………….
- nie zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego

□ jako małżonek rolnika nie będący rolnikiem
- zaprzestałem/zaprzestałam* wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym
od dnia:……………………………………………………………………………………….
- nie zaprzestałem/zaprzestałam* wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym

□ jako domownik
- zaprzestałem/zaprzestałam* wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym
od dnia:……………………………………………………………………………………….
- nie zaprzestałem/zaprzestałam* wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym


Zgodnie z art. 6 ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników ( Dz. U. z 2013r. poz. 1403 ze zm. )
1) rolnik – rozumie się pełnoletnią osobę fizyczną, zamieszkującą i prowadzącą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, w tym również w ramach grupy producentów rolnych, a także osobę, która przeznaczyła grunty prowadzonego przez siebie gospodarstwa rolnego do zalesienia;
2) domownik – rozumie się osobę bliską rolnikowi, która:
a) ukończyła 16 lat,
b) pozostaje z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkuje na terenie jego gospodarstwa
rolnego albo w bliskim sąsiedztwie,
c) stale pracuje w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy;
3) działalności rolniczej – rozumie się działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej,
w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej;
4) gospodarstwie rolnym – rozumie się każde gospodarstwo służące prowadzeniu działalności rolniczej
Przepisy ustawy traktujące o prawach i obowiązkach rolnika odnoszą się w całej rozciągłości do obojga małżonków, będących współposiadaczami gospodarstwa rolnego i prowadzących działalność rolniczą na wspólny rachunek, co oznacza, że obydwoje są rolnikami w rozumieniu niniejszej ustawy.
Do małżonka rolnika nie będącego współposiadaczem gospodarstwa rolnego mają zastosowanie przepisy regulujące podleganie ubezpieczeniu odnoszące się do rolnika. Oznacza to, że małżonek rolnika spełniający określone warunki ustawowe podlega ubezpieczeniu obowiązkowo.

Zgodnie z art. 6 ust 2 ustawy o kształtowaniu ustroju rolnego (Dz.U. z 2012 poz. 803, ze zm.) uważa się, że osoba fizyczna osobiście prowadzi gospodarstwo rolne, jeżeli:
a) pracuje w tym gospodarstwie,
b) podejmuje wszelkie decyzje dotyczące prowadzenia działalności rolniczej w tym gospodarstwie
( pracuje w gospodarstwie rolnym, osobiście składa oświadczenia woli w sprawach związanych
z funkcjonowaniem gospodarstwa, np. zawiera umowy z dostawcami, odbiorcami, bankami, ubezpieczycielami; zamieszkuje na terenie gospodarstwa rolnego lub w innym miejscu umożliwiającym pracę w tym gospodarstwie w wymiarze i z częstotliwością odpowiednią do charakteru prowadzonej produkcji, np. przy produkcji zwierzęcej niezbędna jest praktycznie codzienna obecność prowadzącego gospodarstwo)

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

………………………………………..…………………………………………….…..
data i podpis osoby ubiegającej się



Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) .....................................................................................................................................................
2) .....................................................................................................................................................
3) .....................................................................................................................................................
4)…………………………………………………………………………………………………..
5)………………………………………………………………………………………………….



Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.

……………….......……… ………………..................……………………………………...
(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)



Pouczenie

Zgodnie z art. 2 ustawy o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów:
1. zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r.
o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw ( Dz. U. poz. 1548
oraz z 2013r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r.
2. Zasiłek dla opiekuna przysługuje:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.)
w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
3) warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada
2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.:
świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:
1) matce albo ojcu
2) innym osobom, na których, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm.), ciąży obowiązek alimentacyjny,
z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności,
3) opiekunowi faktycznemu dziecka
- jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału
na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności zgodnie z art. 17 ust. 1
ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych ( Dz. U. z 2006r. Nr 139 , poz. 992
z późn. zm. ), zwanej dalej „ustawą”.
4) Osobie innej niż spokrewniona w pierwszym stopniu, na której ciąży obowiązek alimentacyjny, przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, w przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu albo gdy osoba ta nie jest w stanie sprawować opieki.
5. Świadczenia pielęgnacyjne nie przysługują, jeżeli:
1) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego;
1a) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę
w rodzinie lub poza rodziną;
2) osoba wymagająca opieki:
a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem
o znacznym stopniu niepełnosprawności,
b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej
z dzieckiem, na której ciąży obowiązek alimentacyjny, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni
w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej;
3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko;
4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10, albo do świadczenia pielęgnacyjnego na tę lub inną osobę w rodzinie lub poza rodziną;
5) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia
na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
2. Zasiłek dla opiekuna za okresy, o których mowa w art. 2 ust. 2 pkt 1, przysługuje wraz z odsetkami ustalonymi w wysokości odsetek ustawowych, określonej przepisami prawa cywilnego.
Odsetki przysługują do dnia wejścia w życie ustawy.
3. Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje za okresy, w których:
1) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub
2) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego.
4. Zarejestrowanie w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy lub posiadanie statusu bezrobotnego nie ma wpływu na uprawnienie do zasiłku dla opiekuna w okresie od dnia
1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku o ustalenie zasiłku dla opiekuna.
5. W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio:
1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;
2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.
Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy
w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
6. Zasiłek dla opiekuna przysługuje w wysokości 520 zł miesięcznie.
7. Postępowanie w sprawie ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna organ ustalający prawo
do świadczeń pielęgnacyjnych wszczyna na wniosek osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy.
8. Prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie
o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia.
W przypadku upływu terminu, na który została wydana decyzja, w związku z utratą ważności orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do zasiłku
dla opiekuna, w związku z uzyskaniem nowego orzeczenia, ustala się na wniosek.
9. Ustalając prawo do zasiłku dla opiekuna za okres od dnia wejścia w życie ustawy organ
przeprowadza wywiad w miejscu sprawowania opieki nad osobą niepełnosprawną. Aktualizację wywiadu przeprowadza się co 6 miesięcy, jeżeli do końca okresu, na który zostało ustalone prawo
do zasiłku dla opiekuna, pozostało więcej niż 3 miesiące, oraz w każdej sytuacji, gdy zaistnieją wątpliwości co do faktu sprawowania opieki przez osobę pobierającą zasiłek dla opiekuna.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, osoba ubiegająca się
jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o nich podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

..........................................................................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej wniosek)

[Arcialeth]

Przepraszam. Ma Pani to może w formie PDF???

[ewita]

To znaczy,ze współmałżonek majacy przyznana decyzję z SKO BEZTERMINOWO na swiadczenie pielęgnacyjne,które utracił z MOCY PRAWA z dniem 30 czerwca 2013 nie otrzyma zdo i wyrównania ???

[ewita]

Proszę o odpowiedż na moje pytanie.

[bour1]

Tak właśnie nie ma zdo i wyrównania znów odwołanie do sko.

[Iks]

Wg mnie nie ma podstaw do odmowy. Prawo do świadczenia było przyznane (czy to decyzją organu, czy to decyzją SKO), sytuacja rodzinna się nie zmieniła. Prawo było nabyte - należy przywrócić. Druga sprawa, że wiemy dobrze, że SKO takie świadczenie przyzna, więc dawanie odmowy jest świadomym działaniem na szkodę strony + generuje zbędne koszty po stronie organu (bo trzeba wysłać kwity poleconym).

[Gość]

Rolnik/małżonek napisze w oświadczeniu , że zaprzestał 15.05.2014. Wcześniej nie musiał , bo żadna ustawa od niego nie wymagała składania takiego oświadczenia . I zapyta się , "a gdzie jest napisane w ustawie , że ja mam podać datę , ja nie pamiętam " Co wtedy ?

[nknk]

właśnie ja też miałam przyznane świadczenie w 2011r. na okres do 2016r. wnuczka na babcię, wnuczka znaczny stopień ale faktycznie się opiekowała wg stanu na 31.12.2012r. nie można przyznać ŚP bo osobom innym niż spokrewnione w pierwszym stopniu z wyjatkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności, czyli nie spełnia kryterium wg stanu na 31.12.2012r. i nie przysługuje ZDO tak mi się wydaje , po prostu kolejna skopcona ustawa

[niunia]

Rolnik/małżonek napisze w oświadczeniu , że zaprzestał 15.05.2014. Wcześniej nie musiał , bo żadna ustawa od niego nie wymagała składania takiego oświadczenia . I zapyta się , "a gdzie jest napisane w ustawie , że ja mam podać datę , ja nie pamiętam " Co wtedy ?

I ja powtórzę j.w .

[niunia]

Rolnik/małżonek napisze w oświadczeniu , że zaprzestał 15.05.2014. Wcześniej nie musiał , bo żadna ustawa od niego nie wymagała składania takiego oświadczenia . I zapyta się , "a gdzie jest napisane w ustawie , że ja mam podać datę , ja nie pamiętam " Co wtedy ?

I ja powtórzę j.w .

Nie wypowiedzą się mądre głowy ?