Napisano: 21 cze 2011, 15:17
Oświadczenie
o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny
w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
..................................................
( miejscowość i data)
Imię i Nazwisko .....................................................................................................................................
Adres zam. .............................................................................................................................................
PESEL ...................................................................................................................................................
Oświadczam,że w roku podatkowym: ...........................
1.Przychód wyniósł .......................zł .................gr.
2.Dochód wyniósł .........................zł ................ gr.
3.Podatek należny wyniósł ....................... zł .............. gr.
4.Składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wyniosły .....................zł ........... gr.
5.Składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły ......................zł ............ gr.
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”
.............................................................................
( czytelny podpis)