Napisano: 10 mar 2010, 16:34
............................................
(nazwa i adres wierzyciela)
Za potwierdzeniem odbioru
UPOMNIENIE Adresat:
NR UP............................................
z dnia.............................................
Na podstawie art. 15 § 1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968, z późn. zm.) wzywa się do uregulowania następujących należności:
(w Tabeli)
- Lp. -Rodzaj należności -Miesiąc/rok -Kwota należności głównej w zł -Odsetki z tytułu zwłoki
1Zasiłek rodzinny
2Koszty upomnienia
3Razem
Należności te należy wpłacić w ciągu 7 dni, licząc od dnia doręczenia niniejszego upomnienia, na rachunek bankowy
.....................................................................................................................
W przypadku nieuregulowania należności we wskazanym terminie, zostanie wszczęte postępowanie egzekucyjne w celu przymusowego ściągnięcia należności w trybie egzekucji administracyjnej, co spowoduje dodatkowe obciążenie kosztami egzekucji.
.....................................................
(podpis i pieczątka z podaniem imienia,
nazwiska i stanowiska służbowego)