WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH
GOPS.0512.29.2018
1. Wniosek do: Minister Cyfryzacji
(dokładne oznaczenie administratora danych)
adres do korespondencji:
Centralny Ośrodek Informatyki w Warszawie ul. Suwak 3, 02-676 Warszawa
2. Wnioskodawca : Wójt Gminy .....................
(nazwa firmy i jej siedziba albo nazwisko, imię i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP oraz REGON)
adres:
............, ..................
adres do korespondencji:
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej ....................
3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione w art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie danych osobowych:
art. 2 ust. 9 oraz art. 5 ust. 3B pkt 2 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów. ( t. j. Dz. U. z 2018r. poz.544)
art. 100c ust. 1 pkt 12c ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012re. poz. 1137 ze zm.)
decyzja z dnia 27.02.2018r. Nr GOPS.FA.553.7.2018 o uznaniu dłużnika za uchylającego się od zobowiązań alimentacyjnych
4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych:
Postępowanie wobec dłużnika alimentacyjnego.
5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane:
Centralna Ewidencja Kierowców
6. Zakres żądanych informacji ze zbioru:
Zwracamy się z prośbą o podanie informacji czy dłużnik alimentacyjny Pan ................. posiada prawo jazdy.
7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych:
Imię i nazwisko: ..................
PESEL ...............
adres: ............. , ..................