wzór wniosku o zdo - Świadczenia rodzinne

[ursasu]

Witam, czy piszecie 2 wnioski o zdo? jeden na wyrównanie a drugi na bieżąco?

[ursasu]

chyba będę robić 2 wnioski bo tak łatwiej:)
a co Wy o tym myślicie?

[ursasu]

wrzucam wniosek o zdo na pierwszy okres czyli wyrównanie i prosze o podpowiedz czy jest dobrze:)


WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
za okres od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia 14 maja 2014 r.


Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………….......

Numer PESEL*) ………………………………Data urodzenia…………………………….

Stan cywilny …………………………………..Obywatelstwo……………………………...

Miejscowość…………………………………… Kod pocztowy……………………………..

Numer domu………………. Telefon……………………………………..........................

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna za okres od 1 lipca 2013 r. do dnia 14 maja 2014 r. wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 1 sierpnia 2013 r. do 15 maja 2014 r. w związku z opieką nad:
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………….......

Numer PESEL*) ………………………………Data urodzenia…………………………….

Stan cywilny …………………………………..Obywatelstwo……………………………...

Miejscowość…………………………………… Kod pocztowy……………………………..

Numer domu………………. Telefon……………………………………..........................

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość.

Część II

1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna:

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:

a) powyższe dane są prawdziwe, nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna;
c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka
przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno–
rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
d*) nie mam/mam ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego od dnia:....................................., Dec. nr: ...................................................;
e*) nie mam/mam ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego od dnia:.............................., Dec. nr: ...................................................;
*) niepotrzebne skreślić
f) na osobę wymagającą opieki innej osobie nie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego;
g) osoba wymagająca opieki:
- nie pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o
znacznym stopniu niepełnosprawności,
- nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,
h) osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem,
i) osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, świadczenia pielęgnacyjnego albo specjalnego zasiłku opiekuńczego na osobę w rodzinie lub poza rodziną,
j) na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką , chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej;
k) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej);
l) nie jestem zarejestrowany w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy i nie posiadam statusu bezrobotnego;


…............................................................................................................
(miejscowość, data, podpis osoby ubiegającej się)

2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna dla osoby,
na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i
opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788 i 1529) ciąży obowiązek alimentacyjny, innej niż
osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba
będąca rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r.
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288,
poz. 1690 oraz z 2012 r. poz. 579 i 1519).
Oświadczam, że:
- rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub
legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
- nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, są
małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz
- nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagającego opieki ani osoby będącej rodziną zastępczą
spokrewnioną dla dziecka wymagającego opieki, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o
wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym
stopniu niepełnosprawności.

...............................................................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)

3) Oświadczenie osoby ubiegającej się będącej rolnikiem/małżonkiem rolnika lub domownikiem *)
*) niepotrzebne skreślić)

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:
- zaprzestałem prowadzenia gospodarstwa rolnego/zaprzestałem wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym*)

*) niepotrzebne skreślić
…............................................................................................................
(miejscowość, data, podpis osoby ubiegającej się)

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności
zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana
niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.

...............................................................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) .................................................................................................................................

2) .................................................................................................................................

3) .................................................................................................................................

4) .................................................................................................................................

POUCZENIE
Na podstawie ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2014 r., poz. 567) zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r.

Zasiłek dla opiekuna przysługuje:
- za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy,
w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r. (wraz
z odsetkami ustawowymi za okres od 1 sierpnia 2013 r. do 15 maja 2014 r.),

Zasiłek dla opiekuna nie będzie przysługiwał za okresy, w których
(a) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub
(b) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego.

Zarejestrowanie w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy lub posiadanie statusu bezrobotnego nie ma wpływu na uprawnienie do zasiłku dla opiekuna w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku o ustalenie zasiłku dla opiekuna.


Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

.................................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

[michalina]

moje zastrzeżenie dotyczy okresu, ja robię 1 wniosek i na jednej decyzji wydam całość tzn. dec będzie się składała z II części w pierwszej okres wsteczny wraz z odsetkami, a w drugiej to co będzie od 15 maja

[ursasu]

pewnie tak powinno być:) i zgadzam się:) ale... tak raczej też można a niewątpliwie łatwiej:)

[pauli75]

ja mam podobnie,a drugi wniosek mam na zasiłek od maja.

[pauli75]

aaa a my robimy na dwa razy ze względu na ten nieszczęsny wywiad,