Napisano: 14 wrz 2016, 8:05
WNIOSEK
o przyznanie dotacji celowej z budżetu państwa na finansowanie wypłat dodatku energetycznego na IV kwartał 2016 r.
( Art. 5g ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997r. Prawo energetyczne - Dz.U. z 2012 r. poz. 1059 z późn. zm.)
WNIOSKODAWCA: GMINA ..................
1. Liczba i kwota dodatków energetycznych wynikająca z decyzji o ich przyznaniu oraz przewidziana do wypłacenia w okresie objętym wnioskiem:
Lp.
Wyszczególnienie
Liczba
Kwota
1. Gospodarstwo domowe prowadzone przez osobę samotną
2. Gospodarstwo domowe składające się z 2 do 4 osób
3. Gospodarstwo domowe składające się z co najmniej 5 osób
Razem
2. Koszty wypłacania odbiorcom wrażliwym energii elektrycznej dodatku energetycznego,
w wysokości 2% łącznej kwoty dotacji wypłaconych w gminie ............ zł.
3. Kwota zapotrzebowania na dotację ogółem ( pkt 1 + pkt 2) ......, w tym:
a) dotacja niewykorzystana (nadpłata dotacji za III kwartał 2016 r. zaliczana na poczet dotacji należnej w kwartale następnym – art. 5g ust. 4 ustawy) ..........zł
b) Kwota zapotrzebowania na dotację ( pkt 3 – pkt 3a) .........., w tym:
- miesiąc październik - zł,
- miesiąc listopad - zł,
- miesiąc grudzień - zł.