1) Ustalam na rzecz Pani ………….., zam. ……………………. prawo do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad osobą: …………. (PESEL: …………..), data urodzenia: ………………., która legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności:
a) w okresie od 1 lipca 2014 r. do 30 kwietnia 2014 r. w wysokości po 520, 00 zł miesięcznie (słownie: pięćset dwadzieścia złotych 00/100) – łącznie 5. 200,00 zł (słownie: pięć tysięcy dwieście złotych 00/100), wraz z ustawowymi odsetkami w wysokości ………… zł.
b) w okresie od 1 maja 2014 r. do 14 maja 2014 r. w wysokości 242,70 zł (słownie: dwieście czterdzieści dwa złote 70/100);
c) w okresie od 15 maja 2014 r. do 31 maja 2014 r. w wysokości 277,30 zł (słownie: dwieście siedemdziesiąt siedem złotych 30/100);
d) w okresie od 1 czerwca 2014 r., bezterminowo w wysokości po 520,00 zł miesięcznie (słownie: pięćset dwadzieścia złotych 00/100);
2) Decyzji nadaję rygor natychmiastowej wykonalności.