zgon nieubezpieczonego, brak wywiadu - Pomoc społeczna (forum ogólne)

[Ania84]

Szpital wystąpił o ubezpieczenie osoby. Facet zmarł zanim przeporwadzono wywiad. Co teraz?

[Ten z Łopieki]

No normalnie Ustalić, czy spełniał warunki do objęcia go prawem do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej i wydać decyzję.

[Ania84]

Decyzję na osobe zmarłą?

[Ten z Łopieki]

Nie na zmarłego, tylko na szpital, który ma prawo żądać wydania takiej decyzji, nawet w przypadku zgonu pacjenta i braku wywiadu, bo jest stroną w sprawie i ma interes prawny w uzyskaniu refundacji kosztów z NFZ. Świadczą o tym liczne przykłady z orzecznictwa. W tym przypadku nie można odmówić potwierdzenia prawa do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej, z powodu zgonu pacjenta i niemożności przeprowadzenia wywiadu. Socjalni mają „stanąć na rzęsach” i zgodnie z art. 7 oraz art. 77 § 1 Kpa - z urzędu - podjąć wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, a także w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy. W toku postępowania można dokonywać różnych czynności niezbędnych do wyjaśnienia sprawy, w tym przesłuchać świadków (art. 67, art. 86 Kpa), tzn. kogokolwiek, kto znał lub miał wiedzę na temat delikwenta, zebrać dane z innych instytucji, zrobić wszystkie możliwe weryfikacje w dostępnych systemach elektronicznych.

W Wyroku NSA z dnia 31.05.2010 r., sygn.: I OSK 316/10 czytamy, że: „często bezpośredni kontakt ze świadczeniobiorcą jest niemożliwy ze względu na jego stan zdrowia, a wywiad środowiskowy nie jest jedynym możliwym sposobem dokonania koniecznych ustaleń.” Wyrok WSA w Krakowie z dnia 11.10.2017 r., sygn.: III SA/Kr 780/17 wskazuje, że „Organy winny ustalić, czy P. D. spełnia przesłanki określone w art. 54 ust. 3 ustawy, korzystając z wszelkich dostępnych dowodów obrazujących sytuację materialno-bytową ww., np. ustalić, czy były prowadzone wobec niego inne postępowania, w których mogły być sporządzane rodzinne wywiady środowiskowe, a w razie ewentualnego niepowodzenia przeprowadzić inne dowody, np. zeznania świadków (np. matki, brata, sąsiadów) mających orientację w sytuacji bytowo - materialnej ww. osoby.”

Art. 54 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowi, że decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wydaje się również na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej. Adresatem decyzji w tym przypadku jest szpital, który poniósł koszty leczenia i ma interes prawny w refundacji świadczeń. To nie pacjent jest w tym przypadku stroną postępowania, a właśnie szpital, który ze względu na powyższe żąda wydania przedmiotowej decyzji. (por. Wyrok WSA w Rzeszowie z dnia 12.02.2014 r., sygn.: SA/Rz 1144/13, publ. CBOSA).

"(...) Szpital legitymuje się interesem prawnym w wydaniu decyzji, o jakiej mowa w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach, znajdującym potwierdzenie w treści art. 54 ust. 4 in fine tej ustawy, który w nagłych przypadkach wprost przyznaje świadczeniodawcy uprawnienie do wystąpienia z wnioskiem w celu potwierdzenia uprawnień świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej. Decyzja ta, będąca dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń, stanowi bowiem podstawę do uzyskania refundacji kosztów leczenia ze środków publicznych od oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 108 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 54 ust. 1 cyt. ustawy). W postępowaniu tym świadczeniodawca korzysta więc z przymiotu strony, w rozumieniu art. 28 k.p.a. Zgon świadczeniobiorcy, nie pozbawia natomiast świadczeniodawcy przymiotu strony legitymującego się przecież interesem prawnym opartym na konkretnej normie prawa materialnego". (Tak: Wyrok WSA w Gliwicach z dnia 13.04.2010 r., sygn.: IV SA/Gl 729/09, publ. CBOSA).

[ibanezratm]

Dołączę się.
Niektóre MOPSY i ich przełożeni nalegają, aby robić wywiady środowiskowe na osobę zmarłą, co dla mnie jest niedorzecznością. Wywiad robiony jest na zmarłego aby wydać decyzję administracyjną.

Jak poradzić sobie aby nie robić wywiadu na zmarłego?

[Ten z Łopieki]

Wiemy, że tego się nie robi, ale fantazja przełożonych nie zna granic – no chyba, że ktoś potrafi przeprowadzić wywiad ze zmarłym? Z orzecznictwa wynika, że wywiad nie jest jedynym możliwym sposobem zbierania informacji - szczególnie w przypadku, gdy nie da się go przeprowadzić. Wtedy należy dokonać niezbędnych ustaleń w inny sposób, bo odmowa z powodu braku wywiadu jest wykluczona. Kilka cytatów z orzecznictwa:

„(...) na organie mimo wszystko ciąży obowiązek dokonania niezbędnych ustaleń, a niemożność przeprowadzenia wywiadu środowiskowego nie może stanowić podstawy do odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych”. (Tak: Wyrok WSA w Poznaniu z dnia 26.03.2014 r. sygn.: IV SA/Po 887/13; wyrok WSA w Krakowie z dnia 21.01.2009 r. sygn.: III SA/Kr 902/08, publ. CBOSA).

"Sądy Administracyjne wyrażają również pogląd, iż brak wywiadu nie wyłącza obowiązku przeprowadzenia przez organ postępowania dowodowego w oparciu o wszelkie inne dostępne informacje oraz właściwą ich interpretację" (Tak: Wyrok WSA w Krakowie z dnia 21.01.2009 r., sygn.: III SA/Kr 902/08, WSA w Warszawie z dnia 24.03.2009 r., sygn.: VII SA/Wa 181/09, publ. CBOSA).

„Często bezpośredni kontakt ze świadczeniobiorcą jest niemożliwy (...), a wywiad środowiskowy nie jest jedynym możliwym sposobem dokonania koniecznych ustaleń.” (Tak: Wyrok NSA z dnia 31.05.2010 r., sygn.: I OSK 316/10, publ. CBOSA)

„[W przypadku zgonu świadczeniobiorcy] Organy winny ustalić, czy P. D. spełnia przesłanki określone w art. 54 ust. 3 ustawy, korzystając z wszelkich dostępnych dowodów obrazujących sytuację materialno-bytową ww., np. ustalić, czy były prowadzone wobec niego inne postępowania, w których mogły być sporządzane rodzinne wywiady środowiskowe, a w razie ewentualnego niepowodzenia przeprowadzić inne dowody, np. zeznania świadków (np. matki, brata, sąsiadów) mających orientację w sytuacji bytowo - materialnej ww. osoby.” (Tak: Wyrok WSA w Krakowie z dnia 11.10.2017 r., sygn.: III SA/Kr 780/17, publ. CBOSA).

Jeżeli jednak przełożeni upierają się przy wywiadzie, to tak dla formalności proponuję wypełnić ten kwestionariusz, bez podpisu i z odpowiednią adnotacją, jak stanowi § 6 Rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 8 kwietnia 2021 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz.U.2021.893), że w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia osoby ubiegającej się o przyznanie świadczenia nie można uzyskać podczas wywiadu wymaganych informacji lub dokumentów, o których mowa w art. 107 ust. 5b ustawy, i nie ma możliwości uzyskania podpisu tej osoby, pracownik socjalny odnotowuje ten fakt w kwestionariuszu wywiadu.