Wyrażam zgodę na zmianę decyzji Kier. GOPS Nr ........ z dnia ...... w sprawie przyznania świadczenia wychowawczego na córkę ............. i wnoszę o przyznanie świadczenia wychowawczego w dłuższym okresie, niż zawarty w powyższej decyzji, czyli od kwietnia 2016 r. do września 2017 r.