zwolnienie córki z odpłatności za pobyt matki w DPS

[ime863]

Witam,
Mam prośbę czy ma ktoś może wzór decyzji całkowicie zwalniającej z odpłatności za pobyt osoby w DPS?
Sprawa moja wygląda tak:
Umiescilismy kobietę w DPS, ta kobieta pobiera emeryture i wnosi 70% odpłatność za swój pobyt. Ta Pani ma dwie córki, jedna ma dochody zbyt niskie by ponosić odpłatnośc, a druga sprzedała mieszkanie i w chwili wystawiania decyzji przekraczała kryterium 300%. Teraz ta córka przyszła do nas i napisała prośbę do kierownika o zwolnienie jej z tej odpłatności, ponieważ na chwilę obecną otrzymuje tylko emeryture i już nie przekracza tych 300% kryterium.
Czy ktoś może posiada wzór takiej decyzji?? Byłabym bardzo wdzięczna za pomoc.
Pozdrawiam.