W związku z pobieraniem przez Pana/Panią _ ____________________________ zasiłku dla opiekunów, działając na podstawie art. 7 ust. 2 i 3 ustawy z 4 kwietnia 2014 (tj. Dz. U. poz. 2092 z 2017r) o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, zwracam się z prośbą o przeprowadzenie w miejscu sprawowania opieki nad osobą niepełnosprawną aktualizacji wywiadu środowiskowego o którym mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej, w celu potwierdzenia faktu sprawowania opieki przez w/w osobę.
Adres przeprowadzenia wywiadu: ______________________________________________
Osoba wymagająca opieki: ___________________________________________________
Telefon kontaktowy: