Niniejszym zaświadczam, że Pan(i) …………………………………………………….., zamieszkały ……………………………………………………………………… jest zatrudniony(a)
w …………………………………………………………………….……od dnia ………………………..
Wynagrodzenie z tytułu zatrudnienia na podstawie: umowy o pracę, umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło* za miesiąc .………………….. wynosi:
1. Przychód: ……………………….
2. Koszty uzyskania przychodu: ……………………….
3. Należny podatek dochodowy od osób fizycznych: ……………………….
4. Składki na ubezp. społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu: .....................................
5. Składki na ubezp. zdrowotne: ……………………….
6. Dochód: ……………………….
………………………………………
(podpis)
*niepotrzebne skreślić
Definicja dochodu - po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1387, z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.