Protokół z telefonicznego zgłoszenia podania
o udzielenie pomocy
Zgłoszenie telefoniczne w dniu ………………………………………….. dotyczy udzielenia pomocy …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………………….
Adres ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
Protokół niniejszy został wnoszącemu odczytany.
…………………………………
podpis i pieczątka osoby przyjmującej zgłoszenie