moj wniosek oto on - Świadczenia rodzinne

[hania]

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
Imię
Nazwisko
Nr Pesel
Data urodzenia
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania (miejscowość, ulica, nr budynku/mieszkania)
Telefon


Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna na okres:

□ od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy z dnia 4 kwietnia 2014r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;

□ od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów w związku z opieką nad:

Imię i nazwisko…………………………………………………………………….……………
Data urodzenia…………………………………………………………………….……………
Nr Pesel…………………………………………………………………….…………………..
Miejsce zamieszkania……………………….….………………………………………………

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.


Część II
Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna

Oświadczam, że: (*właściwe podkreślić)
a) powyższe dane są prawdziwe,
b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna,
c) w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy:
- nie podjąłem/nie podjęłam* zatrudnienia ani innej pracy zarobkowej, Jeśli zatrudnienie było podjęte proszę podać w jakich okresach………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- sprawowałem/sprawowałam* opiekę nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.
- nie sprawowałem/sprawowałam* opieki nad osobą jaj wymagającą w okresie………………
…………………………………………………………………………………………..………
- osoba wymagająca opieki nie została/została* umieszczona w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez więcej niż 5 dni w tygodniu. Jeśli została umieszczona w takiej placówce proszę podać w jakim okresie………………………………...……………………… …………………………………………………………………………………………………
d) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego,
e) nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
f) osoba wymagająca opieki pozostaje/nie pozostaje* w związku małżeńskim, współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
g) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego ani specjalnego zasiłku opiekuńczego,
h) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury,
i) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego i świadczenia pielęgnacyjnego,
j) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,

Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………..………………………………………….. (data i podpis osoby ubiegającej się)
Część III
Dodatkowe oświadczenia dla osób ubiegających się o zasiłek dla opiekuna będących rolnikiem, małżonkiem rolnika lub domownikiem /w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650)/

Oświadczam, że w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy:
- jestem rolnikiem, prowadzę gospodarstwo rolne od dnia ……………………………………
- zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego od dnia……………….…..
- jestem małżonkiem rolnika, domownikiem*, pracuję w gospodarstwie rolnym od dnia ………………………………………………………………………………………………….
- jestem małżonkiem rolnika, domownikiem*, zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym od dnia……….………

Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………………..
(data i podpis osoby ubiegającej się)

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.

..........................................................
(data i podpis osoby ubiegającej się)

Pouczenie
1. Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r.
2. Zasiłek dla opiekuna przysługuje:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
3. Zasiłek dla opiekuna za okresy, o których mowa w ust. 2 pkt 1, przysługuje wraz z odsetkami ustalonymi w wysokości odsetek ustawowych, określonej przepisami prawa cywilnego.
4. Odsetki, o których mowa w ust. 3, przysługują do dnia wejścia w życie ustawy.
5. Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje za okresy, w których:
1) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub
2) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego.
6. Zarejestrowanie w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy lub posiadanie statusu bezrobotnego nie ma wpływu na uprawnienie do zasiłku dla opiekuna w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku o ustalenie zasiłku dla opiekuna.
W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio:
1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;
2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.
2. Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Zasiłek dla opiekuna przysługuje w wysokości 520 zł miesięcznie.
Prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia. W przypadku upływu terminu, na który została wydana decyzja, w związku z utratą ważności orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do zasiłku dla opiekuna, w związku z uzyskaniem nowego orzeczenia, ustala się na wniosek. W przypadku, o którym mowa w ust. 2, prawo do zasiłku dla opiekuna przysługuje, jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna został złożony w okresie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności.

Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z powyższym pouczeniem.



……....................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej wniosek)