WNIOSKI O ZDO!!!!! - Świadczenia rodzinne

[MAJA....]

Czy ktoś posiada wnioski o ZDO 2 podzielicie się wzorami? bo ja robie 2 wnioski i 2 decyzje

[aga2385]

ja robię 1 wniosek i jedna decyzję, chyba, że osoba nie chce czekać na wywiad i barddzo jej zależy na wypłacie to rozbijam. a to wniosek



Nazwa organu właściwego
prowadzącego postępowanie
w sprawie świadczeń rodzinnych



WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Numer PESEL *) ………………………………………………………… Data urodzenia …………………………………………..
Stan cywilny ……………………………………………………………… Obywatelstwo ……………………………………………
Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………………………
Numer domu ……………………………………………………………Numer lokalu ……………………………………………….
Kod pocztowy ………………………………………………………..Miejscowość …………………………………………………..
Telefon ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Numer PESEL ……………………………………………………….Data urodzenia………………………………………………….
Stan cywilny ………………………………………………………..Obywatelstwo…………………………………………………….
Miejsce zamieszkania………………………………………………………………………………………………………………………..
Numer domu ……………………………………………………………Numer lokalu ……………………………………………….
Kod pocztowy ………………………………………………………..Miejscowość …………………………………………………..
Telefon ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość





Część II
1. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe, nie legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna;
- nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego;
-nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego;
- osoba wymagająca opieki:
nie pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i nie korzysta z niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej;
- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na osobę w rodzinie lub poza rodziną;
- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem;
-na osobę wymagająca opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej;
- nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuje innej pracy zarobkowej. Przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenie, umowy o dzieło albo w okresie członkowstwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej.

………………………………………………………………………
data , podpis osoby ubiegającej się




Oświadczam, że od 1 lipca 2013 roku do dnia złożenia wniosku:
a) sprawowałem/am osobistą opiekę nad w/w osobą;
b) nie nabyłem/am praw do emerytury/ renty;
c) nie podejmowałem/am pracy zarobkowej, stażu, umowy zlecenie, umowy o dzieło, nie prowadziłem/am działalności gospodarczej;
d) podejmowałem/am zatrudnienie w okresie:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e) nie nastąpiły / nastąpiły inne zmiany mające wpływ na przyznanie zasiłku dla opiekuna.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………………………………………………………………
data , podpis osoby ubiegającej się
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna dla osoby, będącej rolnikiem, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 2013r. poz. 1403,1623 i 1650)
Oświadczam, że:
zaprzestałem /am prowadzenia gospodarstwa rolnego

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………….......……… ………………..................……………………………………...
miejscowość, data podpis osoby ubiegającej się
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna dla osoby, będącej małżonkiem rolnika lub domownikiem w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 2013r. poz. 1403,1623 i 1650)
Oświadczam, że:
zaprzestałem/am prowadzenia gospodarstwa rolnego
zaprzestałem /am wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………….......……… ………………..................……………………………………...
miejscowość, data podpis osoby ubiegającej się



2. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna dla osoby, na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 roku – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2012 roku, poz. 788 i 1529) ciąży obowiązek alimentacyjny, innej niż osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba będąca rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( Dz. U. Nr 149, poz. 887 i nr 288, poz. 1690 oraz z 2012 roku poz. 579 i 1519)
Oświadczam, że:
- rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
- nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagająca ą opieki, są małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
- nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagającego opieki, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 20011 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.

…………………………………………………………………….
data, podpis osoby ubiegającej się


W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji ich zwrotem.
…………………………………………………………………….
data, podpis osoby ubiegającej się

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1. ……………………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………….
4…………………………………………………………………………………………………..


Wnioskuję o następujący sposób realizacji przyznanego świadczenia:
Kasie Banku
Formie przelewu na konto bankowe
Nr konta ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Przekazem pocztowym

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………………………………………………. ………………………………………………………………
miejscowość, data podpis osoby ubiegającej się o świadczenie
Pouczenie
Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 roku o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 roku, poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 roku.
Zasiłek dla opiekuna przysługuje jeżeli:
1. Za okres od dnia 1 lipca 2013 roku do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 roku ( wraz z ustawowymi odsetkami);
2. Od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 roku
Zasiłek dla opiekuna nie będzie przysługiwał za okresy, w których osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego bądź na osobę wymagająca opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego.
Zarejestrowanie w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy lub posiadanie statusu bezrobotnego nie ma wpływu na uprawnienie do zasiłku dla opiekuna w okresie od dnia 1 lipca 2013 roku do dnia złożenia wniosku o ustalenie zasiłku dla opiekuna.
Oświadczam, że zapoznałam/ zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
…………………………………………………………… …………………………………………………………….
miejscowość, data podpis osoby ubiegającej się o świadczenie

[aga2385]

sorry nie ten wrzuciłam taki mam od Wardacha





Nazwa organu właściwego
prowadzącego postępowanie
w sprawie świadczeń rodzinnych

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
przysługującego na podstawie ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie
zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 30 kwietnia 2014 r. poz. 567)



Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
Imię Nazwisko ……………………………………………………………………………….
Numer PESEL*)………………………………………………………………………………
Obywatelstwo ……………………………………. Telefon………………………………….
Miejsce zamieszkania
Miejscowość…………………………………………………………………………………. Kod pocztowy………………………………………….. Ulica ……………………………..
Numer domu …………………………………..Numer mieszkania…………………………..

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:
Imię Nazwisko …………………………………………...…….……………………………
Numer PESEL*) …………………………………..…………………………………………
Data urodzenia……………………………………………….………………………………
Stan cywilny………………………………………………….……………………...…….…
Obywatelstwo………………………………………… Telefon……………………………
Miejsce zamieszkania:
Miejscowość………………………………….………………… …………………………..
Kod pocztowy…………………………………………… Ulica ………….………………..
Nr domu…….…. ……………………………...Nr mieszkania……………………………..

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna:
□ za okres wstecz od ………………………. do ……………………………
□ od dnia złożenia wniosku.







Część II
Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna
Oświadczam, że:
(właściwe zaznaczyć)
a) powyższe dane są prawdziwe,
b) zapoznałam/-em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna,
c) w okresie odpowiednio od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku oraz w momencie
składania wniosku:
□ nie mam ustalonego prawa do zasiłku dla opiekuna,
□ nie podjąłem/-am zatrudnienia ani innej pracy zarobkowej (zgodnie z art. 3 pkt. 22
ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie
stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie
pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy
o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni
kołek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej
działalności gospodarczej),
□ byłem/-am zatrudniony lub wykonywałem/-am inną pracę zarobkową na podstawie:
stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą, umowy agencyjnej, umowy
zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej,
spółdzielni kołek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych lub prowadziłem/-am
pozarolniczą działalność gospodarczą w okresie ……………………..……………………
………………………………………………………………………………………………,
□ sprawowałem/-am opiekę nad osobą legitymującą się orzeczeniem
o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki
lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej
egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka
w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, osobą legitymującą się orzeczeniem
o znacznym stopniu niepełnosprawności,
□ nie sprawowałem/-am opieki nad osobą jej wymagającą w okresie ……………………
………………………………………………………………………………………………,
□ nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci
małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia
emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, ,
□ mam/miałem ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci
małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia
emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, w okresie
……………………………………………….,
□ nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku
opiekuńczego,
□ mam / miałem/-am ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego
zasiłku opiekuńczego w okresie ................................................................................…..,
□ nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (dotyczy
innych osób ubiegających się o zasiłek dla opiekuna niż rodzice osoby niepełnosprawnej
wymagającej opieki),
□ jestem osobą spokrewnioną w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki,
□ jestem osobą spokrewnioną w dalszej kolejności z osobą wymagającą opieki, zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr
9, poz. 59, z poźn. zm) ciąży na mnie obowiązek opiekuńczy,
□ nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki albo nie
jest w stanie sprawować opieki,
d) osoba wymagająca opieki (odpowiednio w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia
złożenia wniosku lub w momencie składania wniosku):
□ nie pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
□ pozostawała w związku małżeńskim a współmałżonek nie legitymował się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności w okresie ………………………,
□ nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej
spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub
rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku
szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5
dni w tygodniu, z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
□ była umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej
spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub
rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku
szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5
dni w tygodniu, z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą w okresie
……………………………………………………………..
e) osoba w rodzinie (odpowiednio w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia
wniosku lub w momencie składania wniosku):
□ nie ma ustalonego prawa do zasiłku dla opiekuna,
□ nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad
dzieckiem,
□ miała ustalone prawo do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem
w okresie ……………………………………………………..,
□ nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad
dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia
pielęgnacyjnego na osobę w rodzinie lub poza rodziną,
□ miała ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem
w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na
osobę w rodzinie lub poza rodziną w okresie ……………………………………………..,
f) na osobę wymagającą opieki (odpowiednio w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia
złożenia wniosku lub w momencie składania wniosku):
□ inna osoba nie ma ustalonego prawa do zasiłku dla opiekuna
□ członek rodziny nie jest/nie był uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie
wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym
stanowią inaczej,
□ na osobę wymagającą opieki członek rodziny był uprawniony za granicą do
świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy
o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy
o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej w okresie ………………………………...

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………..…………………………………………..
data i podpis osoby ubiegającej się


Część III

Dodatkowe oświadczenia dla osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna będącej rolnikiem,
małżonkiem rolnika lub domownikiem (w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia
1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650),
którym opieka nad niepełnosprawnym członkiem rodziny uniemożliwia prowadzenie
gospodarstwa rolnego/wykonywanie w nim pracy.
Oświadczam, że w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia
w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy:
- jestem/był-em/-am rolnikiem, prowadzę gospodarstwo rolne od dnia: ...….
………………………………,
- zaprzestałem/-am prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania pracy w gospodarstwie
rolnym od dnia: ………………………………………………...………………………………,
- jestem/był-em/-am małżonkiem rolnika, domownikiem, pracuję w gospodarstwie rolnym od
dnia ………………………………………………………………………………………….,
-jestem/byłem/-am małżonkiem rolnika, domownikiem, zaprzestałem/-am prowadzenia
gospodarstwa rolnego, wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym od dnia…………………

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………..…………………………………………..
data i podpis osoby ubiegającej się

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna,
w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się
jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący zasiłek
dla opiekuna. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w
sprawie zasiłku dla opiekuna o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować
powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji – koniecznością ich
zwrotu wraz z odsetkami.
……………..…………………………………………..
data i podpis osoby ubiegającej się

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) .................................................................................................................................................
2) .................................................................................................................................................
3) .................................................................................................................................................
4) .................................................................................................................................................
5) ……………………………………………………………………………………………….

Kwotę świadczenia odbiorę w Kasie Banku
Kwotę świadczenia proszę przekazać przekazem pocztowym
Kwotę świadczenia proszę o przekazanie na wskazane konto bankowe:
…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………
Data i podpis osoby ubiegającej się





Pouczenie:
Zgodnie z art. 2 ust 1. ustawy o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, zwanej dalej
„ustawa”, zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do
świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia
7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw
(Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r. Zgodnie z art. 2 ust. 2
ustawy zasiłek dla opiekuna przysługuje:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy,
w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone
w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu
obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia
pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub
domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu
społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) którym opieka nad
niepełnosprawnym członkiem rodziny uniemożliwia prowadzenie gospodarstwa rolnego/
wykonywanie w nim pracy, świadczenie to przysługuje odpowiednio:
1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;
2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich
gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.
Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający
zasiłek dla opiekuna o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna,
w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej
Polskiej.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku
dla opiekuna o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem
nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu wraz z
odsetkami.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

.............................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej wniosek)