mój wniosek zdo - Świadczenia rodzinne

[ilka77]

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Dane osoby ubiegającej się:
Imię
Nazwisko
Numer PESEL
Data urodzenia
Stan cywilny
Obywatelstwo

Miejscowość
Kod pocztowy Telefon
Ulica
Nr domu Nr mieszkania

Na podstawie art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014r. o ustaleniu i wypłacie zasiłku dla opiekunów (Dz. U. z 2014r. poz. 567) jako opiekun osoby niepełnosprawnej, który utracił prawo do świadczenia pielęgnacyjnego od dnia 01 lipca 2013r. na podstawie art. 11 ust.3 ustawy z dnia 7 grudnia o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548oraz z 2013r. 1557), wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:
Imię
Nazwisko
Numer PESEL
Data urodzenia
Stan cywilny
Obywatelstwo

Miejscowość
Kod pocztowy Telefon
Ulica
Nr domu Nr mieszkania

za okres od 1 lipca 2013r. do……………………………….…..
od dnia 15 maja 2014r. na czas ważności orzeczenia

……………………………………………..……
Data i podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. Oświadczenie o spełnianiu warunków do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2013r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31.12.2013r.*
2. Oświadczenie o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestaniu wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym. *

*niepotrzebne skreślić
Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający świadczenie o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych zasiłków dla opiekunów, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.

……………………………………………..……
Data i podpis wnioskodawcy
POUCZENIE
Zgodnie z art. 2 ust.1 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (DZ.U. DZ 30 kwietnia 2014, poz.567) zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeśli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U.poz.1548 oraz z 2013r. poz.1557) z dniem 1 lipca 2013r.
Zasiłek dla opiekuna przysługuje za następujące okresy (art.2 ust.2 pkt. 1-2 w/w ustawy):
1. od dnia 1 lipca 2013r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2013 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012r.;
2. od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2013r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012r.

Zasiłek dla opiekuna za okres od dnia 1 lipca 2013r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy przysługuje wraz z odsetkami ustalonymi w wysokości odsetek ustawowych określonej przepisami prawa cywilnego (art.2 ust. 2-3 w/w ustawy)
Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje za okresy, w których (art.2 ust.5 pkt. 1-2 w/w ustawy):
1. osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub
2. na osobę wymagającą opieki zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego innej osobie.

W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio:
1. rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;

2. małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez pracy w gospodarstwie rolnym. (art.3 w/w ustawy).

Zasiłek dla opiekuna przysługuje w wysokości 520 zł miesięcznie (art. 4 w/w ustawy).
Postępowanie w sprawie ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna organ ustalający prawo do świadczeń pielęgnacyjnych wszczyna na wniosek osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy (art.5 ust.1 w/w ustawy). Jeżeli w okresie, o którym mowa w art.6 ust. 1 w/w ustawy, toczy się postępowanie o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osobie, nad którą jest sprawowana opieka, wniosek może być złożony nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia wydania tego orzeczenia (art.5.2 w/w ustawy).
Prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia (art.6 ust. 1 w/w ustawy).
W przypadku upływu terminu, na który została wydana decyzja, w związku z utratą ważności orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do zasiłku dla opiekuna, w związku z uzyskaniem nowego orzeczenia, ustala się na wniosek (art. 6 ust.2 w/w ustawy). Prawo do zasiłku dla opiekuna w związku z uzyskaniem nowego orzeczenia przysługuje, jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna został złożony w okresie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (art. 6 ust.3 w/w ustawy). W przypadku, o którym mowa w art.6 ust.3 w/w ustawy, prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności (art. 6 ust. 4 w/w ustawy).
Ustalając prawo do zasiłku dla opiekuna za okres od dnia wejścia w życie ustawy, organ ustalający prawo do świadczeń pielęgnacyjnych zwraca się do kierownika ośrodka pomocy społecznej o przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego, na zasadach określonych w przepisach o pomocy społecznej, w celu potwierdzenia faktu sprawowania opieki przez osobę ubiegającą się o zasiłek dla opiekuna (art.7 ust.1 w/w ustawy).
Wywiad przeprowadza się w miejscu sprawowania opieki nad osobą niepełnosprawną (art. 7 ust. 2 w/ w ustawy).
Oświadczam, że zapoznałem / am się z pouczeniem
……………………………………………..……
Data i podpis wnioskodawcy

[karmel]

To już gdzieś widziałem...

[aluna]

Nie za późno ,już 15 .05 2014r przyszli beneficjenci wypełniać wnioski ,odesłałaś ich do domu tłumacząc żeby poczekali na PISMO-zawiadomienie