Wniosek. Moje dzieło. Czekam na uwagi i opinie - Świadczenia rodzinne

[Pegii]

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie
w sprawie świadczeń rodzinnych:

Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………....………….
Numer PESEL*) ………………………..………….… Data urodzenia…………………………..…….
Stan cywilny ………………………….……..……..…. Obywatelstwo……………….….………….….
Miejsce zamieszkania: ……………..………….……….………………………………………………..
Telefon…………………………………………………….……………………………………………..

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:
.…………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)

Data urodzenia ....................................................... numer PESEL*) ......................................................
Stopień pokrewieństwa ………………………...…Obywatelstwo ……………………………………...
Stan cywilny …………………………………….. Telefon ......................................................................
Miejsce zamieszkania: ...............................................................................................................................

*) W przypadku, gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
w okresach:
□ - od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;
□ - od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
Część II
1. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna:

a) Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna,
- spełniałem/am warunki do otrzymywania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
- decyzja o przyznaniu świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust.3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2012 r. poz. 1548) z dniem 1 lipca 2013 r.
- nie jestem zarejestrowany/na w Powiatowym Urzędzie Pracy,
- osoba wymagająca opieki:
- nie pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
- w okresie od 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,
- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem,
- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na osobę w rodzinie lub poza rodziną,
- na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia na
pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.


Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
.................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)


b) Oświadczam, że w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku (właściwe zaznaczyć):
□ nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
□ legitymuję się znacznym stopniem niepełnosprawności od dnia ………………………………….
□ nie byłem zatrudniony/a ani nie wykonywałem/am innej pracy zarobkowej
□ byłem/am zatrudniony, pracowałem/am zarobkowo w okresie …………………………………….
□ nie prowadziłem/am działalności gospodarczej
□ prowadziłem/am działalność gospodarczą w okresie ………………………………………………
□ nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno -rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
□ mam ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego od dnia ………………………………………
□ nie mam ustalonego prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego,
□ mam ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego od dnia ………………………………………………………………………………………………………
□ na osobę wymagającą opieki innej osobie nie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego,
□ na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego od dnia ………………………………………….
□ sprawowałem/am opiekę nad osobą ……………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby wymagającej opieki).
□ nie sprawowałem/am opieki nad osobą ………………………………………………...................
(imię i nazwisko osoby wymagającej opieki).

w okresie: …………………..……… z powodu………………………………………...………….
□ jestem osobą spokrewnioną w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki,
□ jestem osobą spokrewnioną w dalszej kolejności z osobą wymagającą opieki, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm) ciąży na mnie obowiązek opiekuńczy.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
.................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)



2. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna dla osoby, na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788 i 1529) ciąży obowiązek alimentacyjny, innej niż osoba spokrewniona w pierwszym stopniu (z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności).

Oświadczam, że:
− nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki albo osoby te nie są w stanie sprawować opieki.

.................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)

3. Dodatkowe oświadczenie dla osób ubiegających się o zasiłek dla opiekuna będących rolnikiem, małżonkiem rolnika lub domownikiem w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 2013r. poz. 1403,1623 i 1650).

Oświadczam, że od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku (właściwe zaznaczyć):
□ jako rolnik zaprzestałem /am prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania prac w gospodarstwie rolnym od dnia ………………..……………………………………………………
□ jako rolnik nie zaprzestałem /am prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania prac w gospodarstwie rolnym
□ jako małżonek rolnika zaprzestałem /am prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania prac w gospodarstwie rolnym od dnia …………….........................................................................................
□ jako małżonek rolnika nie zaprzestałem /am prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania prac w gospodarstwie rolnym
□ jako domownik zaprzestałem /am prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania prac w gospodarstwie rolnym od dnia .........………………………………………………………………..
□ jako domownik nie zaprzestałem /am prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania prac w gospodarstwie rolnym

Oświadczam, że jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………….......……… ..................……………………………………...
(miejscowość, data (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)


4. Ubezpieczenie– właściwe zaznaczyć:
□ wnioskuję o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym
□ nie wnioskuję o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym (ponieważ podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu ubezpieczenia współmałżonka lub innego tytułu)
□ wnioskuję o objęcie ubezpieczeniem emerytalno-rentowym
□ nie wnioskuję o objęcie ubezpieczeniem emerytalno-rentowym

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący zasiłek dla opiekuna.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku dla opiekuna o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.

..................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) .................................................................................................................................................................

2) ...............................................................................................................................................................

3) ...............................................................................................................................................................

4) ................................................................................................................................................................

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………........... ….........……………………………………...
(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)


Wnioskuję o następujący sposób realizacji przyznanych świadczeń:

 gotówką w Banku Spółdzielczym w ………………………………………………………………….


 przelewem we wskazanym banku
Nazwa banku ………………………………………………………………………………………...

nr konta ………………………………………………………….........................................................


…………………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Pouczenie
Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r.

Zasiek dla opiekuna przysługuje:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.

Zasiłek dla opiekuna za okresy za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.; przysługuje wraz z odsetkami ustalonymi w wysokości odsetek ustawowych, określonej przepisami prawa cywilnego. Odsetki przysługują do dnia wejścia w życie ustawy.

Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje za okresy, w których:
1) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub
2) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego.
Zarejestrowanie w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy lub posiadanie statusu bezrobotnego nie ma wpływu na uprawnienie do zasiłku dla opiekuna w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku o ustalenie zasiłku dla opiekuna.
W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio:
1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;
2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.
Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia.
Kwoty nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych ustalone ostateczną decyzją podlegają potrąceniu z wypłacanych świadczeń rodzinnych oraz zasiłków dla opiekunów, o których mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów.

Warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:
1) matce albo ojcu
2) innym osobom, na których, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm.), ciąży obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności,
3) opiekunowi faktycznemu dziecka
- jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.
4) Osobie innej niż spokrewniona w pierwszym stopniu, na której ciąży obowiązek alimentacyjny, przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, w przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu albo gdy osoba ta nie jest w stanie sprawować opieki.

Świadczenia pielęgnacyjne nie przysługują, jeżeli:
1) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego;
1a) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną;
2) osoba wymagająca opieki:
a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, na której ciąży obowiązek alimentacyjny, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej;
3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko;
4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10, albo do świadczenia pielęgnacyjnego na tę lub inną osobę w rodzinie lub poza rodziną;
5) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.


Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek dla opiekuna o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do ww. zasiłku. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

...........................................................................................
(miejscowość, data osoby składającej oświadczenie)



stworzyłam takie "cudo". Siedziałam nad tym b. długo. Chciałam stworzyć wniosek dobry, zawierający wszystkie potrzebne dane. Będę wdzięczna za uwagi i sugestie

[Pegii]

zaznaczam, że inspiracją dla mnie były inne udostępnione na forum wnioski

[terenia]

no ok a teraz jak zrobisz w przypadku gdy petent złoży na zaległe i bieżący?
musisz mieć wzmianke że w przypadku zaległych nie obowiązuje wywiad.

[Pegii]

terania - a Ty robisz 2 wnioski i 2 decyzje czy 1?. Przyznam się, że ja cały czas się zastanawiam

[Kalka]

Wniosek bardzo mi się podoba:)