…………………………………………………… ……, …………………………..
/ imię i nazwisko/
……………………………………………………
/adres/
Pouczony o treści art. 155 kpa1 i poinformowany, że kwota dodatku energetycznego ustalona przez Ministra Gospodarki2 obejmuje okres od dnia
1 maja 2015 r. do 30 kwietnia 2016 r. i po tym czasie może ulec zmianie, oświadczam, że wyrażam zgodę na zmianę decyzji Burmistrza Miasta ……. nr LD.824.4.4.2016.AS2 z dnia 14 stycznia 2015 r. w sprawie przyznania dodatku energetycznego, w części dotyczącej kwoty dodatku energetycznego w okresie od dnia 1 maja 2016 r.
………………………………………….
/podpis/
1 Art. 155. Decyzja ostateczna, na mocy, której strona nabyła prawo, może być w każdym czasie za zgodą strony uchylona lub zmieniona przez organ administracji publicznej, który ją wydał, jeżeli przepisy szczególne nie sprzeciwiają się uchyleniu lub zmianie takiej decyzji i przemawia za tym interes społeczny lub słuszny interes strony; przepis art. 154 § 2 stosuje się odpowiednio.
2 obwieszczenie Ministra Gospodarki z dnia 17 kwietnia 2015 r. w sprawie wysokości dodatku energetycznego obowiązującej od dnia 1 maja 2015 r. do dnia 30 kwietnia 2016 r. (M.P. z 2015 r. poz. 377)