Oświadczam, że nie jestem pozbawiony(a) władzy rodzicielskiej ani nie jestem ograniczony(a) we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej 3 swoich dzieci.
„ Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”