…....................................................
( miejscowość, data )
…....................................................
( nazwisko i imię )
….....................................................
( adres zamieszkania )
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie jestem pozbawiony(a) władzy rodzicielskiej ani nie jestem ograniczony(a) we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do swoich dzieci.
„ Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”
….......................................................
(czytelny podpis rodzica)