Wójt/Burmistrz/Prezydent jako organ właściwy wierzycielki
Pani .................................... PESEL: .............................
zam. ...............................................................................
Zgodnie z art. 3 ust. 5 Ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 192, poz. 1378, z późń. zm.), występuje z wnioskiem o podjęcie działań wobec dłużnika zgodnie z cytowaną ustawą.