(pieczątka zakładu) ……………………………………
(miejscowość) dnia,…………………………………..
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Stwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalna choroba zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu
Nazwisko i imię ………………………………………………………................................................
Data urodzenia ……………………..... PESEL ……………………………………………..
Zamieszkała ………………………………………………………………………………………….
Rozpoznanie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cel wydania zaświadczenia: ubieganie się o jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu
Oświadczam, że posiadam specjalizację II stopnia i/ lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii;
Jestem lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(pieczęć i podpis lekarza specjalisty)
okaże się przy kontroli czy słuszne, a co do informacji o dziecku urodzonym, ciąży czy chorobach to już lekarz jest od tego i niech pisze w rozpoznaniu czy urodziła czy urodzi