Zaświadczenie
Na podstawie przepisów art. 127 ust. 2 ustawy z 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 291), zawiadamiam, że:
Pani/Pan ......................................................, urodzona/y dnia ....................., zamieszkała/ły ................................................., numer PESEL ....................., uprawniona/y do emerytury/renty o symbolu ....................., w okresie od ..................... do ................... nadal wykonuje pracę podstawie umowy zlecenia (umowy agencyjnej / umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego stosuje się przepisy o zleceniu /współpracy przy wykonywaniu tych umów) zawartej z firmą .......................... .
Od 1 stycznia ..................... r. do 31 grudnia ..................... r., z tytułu zawartej umowy zlecenia uzyskał/a przychód w łącznej wysokości ........................... .
W poszczególnych miesiącach przychód wynosił:*
1) styczeń ........... r.; .....................,
2) luty ........... r.; .....................,
3) marzec ........... r.; .....................,
4) kwiecień ........... r.; .....................,
5) maj ........... r.; .....................,
6) czerwiec ........... r.; .....................,
7) lipiec ........... r.; .....................,
8) sierpień ........... r.; .....................,
9) wrzesień ........... r.; .....................,
10) październik ........... r.; .....................,
11) listopad ........... r.; .....................,
12) grudzień ........... r.; .....................,
...................................................
(podpis i pieczątka płatnika/
osoby reprezentującej płatnika)
________________
* W zaświadczeniu należy uwzględnić przychód uzyskany po nabyciu prawa do emerytury lub renty