dps

[~~ola]

czy ktoś mógłby udostępnić wzór umowy (dla osób zobowiązanych do alimantacji) o ponoszenie odpłatności za dps

[~marta]

U M O WA


Zawarta w dniu ………………………….. w .......... pomiędzy: Ośrodkiem Pomocy Społecznej w .........
reprezentowanym przez .......... – Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej,
a
Panem/Panią …………………………………………………………………………….……..
zam. ……………………………………………………………………………………..……..
leg. się dowodem osobistym nr ……………………, o następującej treści:

Zgodnie z art. 103, ust. 2 .Ustawy z. dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U.
z 2008r. Nr 115, poz. 728 z późn. zm. ) Kierownik ośrodka pomocy społecznej ustala w drodze umowy z małżonkiem, zstępnymi przed wstępnymi mieszkańca domu wysokość wnoszonej przez nich opłaty za pobyt tego mieszkańca w domu pomocy społecznej.

§ 1

Kierownik GminnEGO OśrodkA Pomocy Społecznej w ...... oświadcza, że skierował Pana/Panią ………………………………………… - matkę ………………………………….. do Domu Pomocy Społecznej w …………………………………………….., w którym przebywa od dnia ………………………………. .

§ 2

1. Pan/i …………………………………………….. zobowiązuje się do dobrowolnego wnoszenia opłat za pobyt matki …………………………………………. w Domu Pomocy Społecznej w ……………………………………. w wysokości ……………………………...
( słownie: …………………………………………………… złotych ) miesięcznie, począwszy od dnia …………………. .

2. Opłata, o której mowa w ust. 1, będzie wnoszona za każdy miesiąc, do dnia 20 każdego następnego miesiąca na konto Ośrodka Pomocy Społecznej W ........ Bank ........ w ............ nr konta ....................................
§ 3

Niniejsza umowa, może być przez Pana/Panią ………………………………………………... rozwiązana z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia.

§ 4

Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej.

§ 5

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach , po 1 egzemplarzu dla każdej ze stron.


Podpis:

[~~ola]

bardzo Ci matra dziękuję